那些容易與炎症性肌病混淆的病變，你分得清嗎？

在特發性炎症性肌病里，皮肌炎因為有皮膚改變而不易誤診。但多發性肌炎、包涵體肌炎沒有皮膚改變，易跟很多肌肉病變混淆。

不考慮感染性肌肉病變、藥物性肌肉病變等獲得性原因所致，目前常帶來肌無力且肌酶增高的病變有：
• 葡萄糖和糖原的遺傳性代謝病累及肌肉時
• 脂類與嘌呤代謝性疾病導致的代謝性肌病
• 線粒體肌病
• 肌營養不良症
• 內分泌肌病

除此外，還有帶來「肌無力卻無肌酶增高」的先天性肌病（有時是很輕度的增高）。

風濕科醫生主要的視角是：炎症性肌病。但了解非炎症的其他肌病是很有必要的。因為不如此，很容易帶來誤診。

本篇簡單介紹相關疾病，是為開拓風濕科醫生視野，從而避免誤診。

做好鑑別診斷，才能做好診斷

一，代謝性肌病
通常來說，代謝性疾病大體包括：
• 葡萄糖和糖原代謝異常、
• 脂類和嘌呤代謝異常、
• 線粒體異常
• 尿素與氨基酸代謝障礙
• 有機酸代謝異常
• 過氧化物酶體疾病

常有肌病表現的有：葡萄糖和糖原代謝、脂類和嘌呤代謝、線粒體。

而尿素與氨基酸代謝、有機酸代謝等不常帶來肌肉病變。所以，本章節主要討論的是葡萄糖和糖原代謝異常累及肌肉時、脂類和嘌呤代謝性肌病，線粒體肌病。也就是所謂的代謝性肌病。

代謝性肌病是一個龐大的疾病譜。但它們一定程度上存在一些共同特徵。比如，代謝性肌病是一個動態疾病而非靜態。即症狀發生在運動一定時間後，而不是非運動時，運動剛開始時。

這其實符合肌肉運動的特徵。因為肌肉運動需要很好的能量、營養供給。當存在能量代謝異常時，這樣的供給不足就帶來疲勞、乏力、疼痛等。當休息一定時間後，肌肉又可以運動了。這就是著名的「易疲勞現象」、「精力恢復現象」。

相對來說，炎症性肌病往往在運動一開始就存在肌無力；也不存在休息後肌力顯著恢復的現象。

1，葡萄糖與糖原代謝肌病：

糖原貯存異常的疾病稱為糖原累積病 (glycogen storage disease, GSD) 是常見的遺傳代謝病。GSD 主要表現是：
• 低血糖
• 酮症
• 肌肉病變

不少 GSD 病人伴有肝腫大，但沒有脾臟腫大。因為肝臟是重要的糖原代謝臟器，而脾臟不是。

GSD 累及肌肉的特徵是容易有肌紅蛋白尿。在高強度運動，或者低強度但較長時間運動後，誘發出肌肉分解，從而出現痛性痙攣、肌肉腫脹、肌紅蛋白尿。

幼兒起病的往往還有肝功能障礙、肝腫大、生長遲滯、低血糖等等問題。追溯病史可以找到。學齡前，學齡期來看診時往往只是反饋：活動時容易疲勞，並且運動偶爾會導致肌肉僵硬。

少數病人會反饋：當出現肌肉症狀時短暫休息可改善運動耐量，稱為自發性「恢復精力」(second wind)。不過並不是所有的葡萄糖和糖原代謝缺陷肌病患者都有。

雖然按常理，在運動前服用高碳水化合物，或者葡萄糖，似乎對運動能力會有益。但肌肉磷酸果糖激酶 (phosphofructokinase, PFK) 缺乏症 (Ⅶ型 GSD，MIM 232800，又稱 Tarui 病) 卻頗有不同。PFK 病人在運動前進食糖水等，反而導致可利用的游離脂肪酸和酮體減少，因而會加重運動乏力、肌肉痙攣、運動不耐受。

PFK 病人有輕有重，早期發病往往有運動後肌紅蛋白尿症。而一些較輕者可始終沒有肌紅蛋白尿而只是肌肉乏力、甚至無顯著肌肉症狀時出現「肌源性高尿酸血症」和痛風。這點值得風濕科醫生注意。

行前臂半缺血運動試驗可以協助判斷是哪個類型的代謝性肌病。除此外，肌肉活檢也很有幫助。但需要注意肌肉活檢操作的細節，否則容易誤診、漏診。比如，不應該選擇福爾馬林來處理肌肉標本。

不建議無選擇性的基因檢測，因為這樣會增加誤判。在有「臨床提示+半缺血運動試驗+肌肉活檢」等結果支持下，基因檢測會有目的，且不易誤診。

肝臟是糖原代謝重要部位，糖原累積病者常見肝腫大，但沒有肝大不能否定該診斷。

2，脂類和嘌呤代謝相關肌病

目前已知的與肌肉相關的病變有
• 肉鹼循環障礙
• 脂肪酸運輸缺陷
• β-氧化酶缺陷
• 中性脂質貯積病
• 脂素 (lipin)-1 缺乏
• 肌腺苷酸脫氨酶 (myoadenylate deaminase, MADA) 缺乏症

其中 MADA 缺乏症是嘌呤代謝異常。其他都是脂類代謝異常。它較為特殊，後面在詳細討論。

懷疑存在脂肪酸氧化障礙的 4 大臨床和實驗室特徵包括：
• 依賴於脂肪酸氧化的組織受累，例如心臟、肌肉和肝臟
• 反覆發生低酮症性低血糖 (並未發生酮症酸中毒，因為脂肪酸無法在肝臟轉化為酮酸)
• 與禁食相關的急性代謝失代償
• 肉鹼的血漿濃度和組織濃度改變

還有些情況也提示脂質代謝異常：
• 寒冷誘導的寒顫產熱
• 在長時間禁食後或感染期間，兒童易出現昏迷

存在累及肌肉的脂質代謝障礙時，症狀通常由感染、發熱、長時間或高強度運動、長時間禁食引發。與糖原代謝缺陷患者相比，這些患者不會出現真正的肌肉痙攣或攣縮，不會出現「恢復精力」現象。

肌肉活檢，半缺血運動試驗、基因檢測等有助於診斷。

MADA 缺乏症是一種嘌呤代謝性疾病，有些專家認為它是最常見的代謝性肌病。但 MADA 缺乏症很容易在其他肌病變里看到。大約 2% 的肌肉活檢標本中可檢測到 MADA 缺乏。這帶來一個疑問，真的是 MADA 缺乏引起了病變嗎？還是 MADA 缺乏只是一個伴隨現象？

MADA 缺乏症表現出：

• 與勞力相關的動態症狀，主要包括肌肉疼痛和痛性痙攣，但這兩種症狀有時非常輕微並且較難確定其真實性；
• 可有肌紅蛋白尿
• 肌酶可以正常，或者輕微增高。

無症狀性或繼發性 MADA 缺乏症較常見，因此關於 MADA 缺乏的致病性仍存在爭議。即便的確致病，也很可能是很輕的類型。查基因可能有幫助。

長禁食易帶來高危狀況

（未完待續）

參考資料：
1，UpTotate 臨床顧問
2，《Neuromuscular Disorders》（第 2 版）