步步為營，肩關節前向不穩Bankart修復術的體位及通道策略

肩關節前脫位的基本病損主要包括：盂唇損傷、肩胛盂骨缺損、肱骨頭骨缺損、關節囊韌帶缺陷。其中，肩關節前向脫位時肱骨頭可以從關節盂腔向前脫出，不但撕裂前方關節盂的纖維軟骨盂唇，而且從前方肩胛頸處撕裂關節囊及骨膜，這種創傷性關節盂唇剝離，被稱為Bankart損傷。

Bankart損傷是造成習慣性前方不穩定和脫臼的基本損傷，經常伴隨發生關節囊的異常。>30％的患者會有前下盂肱韌帶複合體的延長及鬆弛，或者關節囊破裂、盂肱韌帶連同附著的關節盂唇從關節盂上撕脫。肩關節前脫位時最常見的是下盂肱韌帶－盂唇複合體損傷，即經典的Bankart損傷，佔創傷性肩關節前脫位的85%。

其中盂唇的損傷除了我們臨床上最常見的Bankart損傷外，還包括：

ALPSA損傷（anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion lesion）：前盂唇韌帶骨膜袖套樣剝脫傷；

GLAD損傷（glenoid labrum articular disruption）：關節盂緣軟骨剝脫損傷；

SLAP損傷（superior labrum anterior and posterior lesion）：上盂唇從前到後的損傷；

所有損傷中以Bankart最為常見，下面我們就講解Bankart損傷修復關節鏡手術治療。

01體位選擇：可採取沙灘椅位或者側臥牽引位

沙灘椅位要點

•頭頸部、上身固定牢固，患側肩關節後方無阻擋，方便操作；

•背板抬起約45-60度，臀部位於床的折疊部位最低點；

•雙下肢自然彎曲；

•全身所有骨性凸起均需襯墊保護；

側臥體位要點

•健側臥位，身體後側靠近床緣；前方不穩手術時身體與床板垂直，肩袖手術可以輕度後傾；

•頭頸部、腋窩分別墊入襯墊，防止上肢受壓，雙下肢之間襯墊保護；

•腰部及恥骨聯合部位襯墊保護、骨盆架固定；

•患肢外展位牽引。肩袖手術外展約30度、肩不穩手術可增大外展牽引角度，可在腋窩增加襯墊以增大盂肱關節間隙；

•全身所有骨性凸起均需襯墊保護；

02手術入路選擇

Bankart修復常用入路包括3個入路：後方正中、前上、前下入路；

後方正中入路（由外向內建立）：肩峰後外側角以內1-2cm、以遠2cm；

前上與前下入路（由內向外建立）；

套管使用注意：

前上入路套管

前下入路套管

後方入路套管

•手術中通常使用前上入路為觀察入路，可使用直徑5.5mm小套管，前下及後方入路為工作入路，可使用直徑7.0或者8.5mm套管；

•前上與前下入路之間有2-3cm皮橋間隔；

•皮膚切口避免過大、使用交換棒擰入套管，避免過於暴力插入，否側容易降低軟組織把持力，術中套管脫出；

•術中操作輕柔、避免撞擊損傷關節軟骨；

03其他入路

前方5點入路及Wilmington入路

5點入路：穿肩胛下肌後更好的接近關節盂下方，因毗鄰前方血管神經，風險較大；

Wilmingtong入路：肩峰後外側角外側1cm、下方1cm，穿肩袖後外側達到上方盂唇，方便修復SLAP，但會穿肩袖引起損傷；

作者结语

良好的體位安置及精準的通道定位不但是關節鏡下Bankart修復手術的基礎，也會幫助我們後續手術操作事半功倍。

來源：中國骨科菁英會COEC