房顫——潛伏的殺手
在《三體》這本書中有這樣一段精彩的描述：宇宙就是一座黑暗森林，每個文明都是帶槍的獵人，竭力不讓腳步發出一點兒聲音，因為林中到處都有與他一樣潛行的獵人。如果他發現了別的生命，能做的只有一件事：開槍消滅之。在這片森林中，他人就是地獄，就是永恆的威脅，任何暴露自己存在的生命都將很快被消滅。
而醫生、疾病和患者之間複雜的關係又何嘗不是如此。疾病作用於患者，可產生一系列的症狀，這些症狀可能使其不適、痛苦，但其實是機體發出的求救信號，醫生會根據這些求救信號，做出診斷，根除疾病，恢復健康。
而有一部分疾病，則比較狡猾，症狀隱匿甚至沒有，有的患者已患病很長一段時間，卻不自知，直到出現了嚴重的臨床狀況。下面，我們就談一談房顫，一個潛伏在體內的隱形殺手。
作者：何金山北京大學人民醫院
房顫的定義和發生率
正常情況下心臟的節律稱為竇性心律，激動的發起點在竇房結，下傳至房室結，在房室結延遲約100 ms，後沿左右束支下傳心室，這種規律的電活動帶來的是規律的機械活動，心房收縮，將血液泵入心室，心室再收縮，將血液泵入體循環供給全身，或泵入肺動脈進行氣體交換，血流在整個心血管系統內有條不紊、週而復始地工作。
房顫，顧名思義，心房發生了「顫動」，這種顫動既表現在電學上，也表現在機械上。電學上表現為整個心房的電活動處於紊亂的狀態，心電圖上沒有代表心房電活動的P波，代之以紊亂的f波；同時心房的機械收縮喪失，導致心房內血流流動緩慢，容易形成血栓。
房顫是一個增齡性疾病，即房顫的發生率隨著年齡的增長而逐漸增高。在整體人群中，房顫發生率為1%，是臨床最常見的心律失常；在40∼50歲人群中，發生率約為0.5%，而在80歲以上的老年人中，發生率可達8%∼10%。
房顫的危險因素
房顫的危險因素很多，有一部分是可逆的，比如甲亢、手術應激等，在這些危險因素去除後，房顫可好轉。
大量研究發現，房顫和生活方式有很大的關係，作息不規律、長期熬夜、經常處於焦慮和緊張狀態、大量飲酒、濃茶和咖啡，均會增加房顫的發生率。
肥胖、活動減少及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征也會增加房顫的發生率，且有研究發現，對於這些危險因素進行嚴格控制，可降低房顫的發生率，減少射頻消融後房顫的復發率。
高血壓、糖尿病、冠心病等作為房顫的原因已被大量研究證實，上述疾病不但促進了發生的發生，也決定了房顫的後續抗凝治療。
房顫的心電圖表現
房顫通過心電圖即能夠確診，最大的特徵為絕對不齊（圖1），此時心房活動完全處於紊亂狀態，正常的竇性P波消失，代之以f波，這些f波就如同一個個小炸彈，不斷轟炸著房室結，房室結接受了太多的激動，因而不能像之前那樣規律有序地將激動依次傳導下去，而是以一種隨機的方式傳導下去，導致了RR間期隨機變化，沒有任何規律，呈現為絕對不齊。
房顫的臨床症狀
房顫症狀多變，最典型的症狀為心悸，多數患者會描述為「心跳的厲害」、「心臟亂跳」、「心臟跳到嗓子眼了」等；但是也有20%∼30%的患者沒有症狀，尤其是已進展為持續性房顫的患者。
部分患者直接以卒中作為房顫的首發表現（圖2），這時可能已經影響到了肢體活動、言語功能等，這是我們稱房顫為「潛伏的殺手」的原因。房顫可能不會致命，導致猝死者也不多見，但房顫導致的卒中，尤其對於年齡相對較輕者，會嚴重影響到工作和生活，給患者及家庭到來巨大負擔。
圖2房顫導致卒中
長期的房顫也可導致心衰，或使既往心衰加重，從而出現胸悶、呼吸困難甚至胸痛等症狀。
房顫的分型
房顫可分為陣發性房顫、持續性房顫、長程持續性房顫和永久性房顫（圖3）。
圖3房顫的分型
陣發性房顫指房顫持續時間在1週內（多數在48小時內），可自行轉復為竇性心律。持續時間在1週以上，需藥物或電復律才能轉復為竇律者，稱為持續性房顫。在持續性房顫中，持續時間大於1年者，稱為長程持續性房顫。
從陣發性房顫到持續性房顫，會有一定的時間，不同患者時間不同，可能2∼3年，也有的患者經歷8∼10年也沒有進展為持續性房顫。但一旦進展為持續性房顫，心房的電結構和解剖結構均發生了改變，恢復為竇律的難度越來越大，可能性越來越小。因而，房顫治療需趁早。
而部分患者房顫持續時間過久，患者和醫生均放棄了轉復竇性心律的治療，我們稱之為永久性房顫。
房顫的治療
房顫的治療包括上游治療、律率治療和抗凝治療。
1．上游治療
所謂上醫治未病，預防很重要，在具有房顫危險因素而沒有進展為房顫時，即進行危險因素的控制，避免房顫的發生，稱之為房顫上游治療。包括控制體重、控制血壓、控制血糖、規律作息、適度活動等。
但需要注意的是，並不是發生房顫後上游治療就不再重要。積極的危險因素控制後，部分患者房顫可逆傳，即使不能逆轉，危險因素管理好的患者，房顫治療的效果也更好。
2．律率治療
指恢復竇性心律的治療和控制心室率的治療。
（1）恢復竇性心律
房顫時喪失了竇性心律，治療的目的之一便是恢復竇性心律。恢復竇性心律可緩解症狀，也可恢復心房的功能，有諸多好處。恢復竇性心律可通過藥物和介入手術完成。
藥物包括普羅帕酮、胺碘酮等抗心律失常藥物，但常需長期服用，需詳細評估藥物副作用和治療的獲益比。
介入手術指的是射頻消融。既往研究發現，房顫發生過程中，肺靜脈內的肌袖起到了重要作用，肺靜脈內的異常觸發灶，促使了房顫的發生。這就像火柴和房子的關係，心房就像房子，肺靜脈內的觸發灶就是火柴：一開始，火柴不斷地被扔進房子內，可能會燃燒很短的時間，但房子很牢固，不會一直燃燒下去；而隨著火柴不斷地騷擾，房子變成了破房子，不再能夠抵擋火焰，便會一直燃燒下去，房顫也就從陣發性變成了持續性。
因而對於有症狀的陣發性房顫，需在房子結構尚好的時候，通過射頻消融術，把火柴製造場所（肺靜脈）和房子（心房）隔離開來，這樣火柴不能進入房子，就不會再有火災，也就不會再有房顫（圖4）。
圖4房顫射頻消融示意圖：隔離肺靜脈，從而將「火柴」和「房子」分離開
（2）心率治療
部分患者房顫很頑固，無論如何也不能恢復竇性心律，這時只能退而求其次，進行心率的控制，將心率控制在可接受的範圍內，多為<110次/分，這樣患者心悸症狀可明顯緩解，也避免長期過快的心室率導致心肌缺血和心功能不全。
心率控制的常用藥物的包括β受體阻斷劑、鈣通道拮抗劑和地高辛等，應用過程中需注意監測心率，因為部分房顫患者在心率控制嚴格，或突然轉為竇性心律後，出現長時間的停搏（圖5），甚至發生暈厥。
圖5房顫轉復竇律後出現長時間停搏
3．抗凝治療
最重要的事情放在最後面。抗凝治療最後介紹，卻最為重要。房顫最可怕的地方不在於心悸，不在於心房功能喪失，而在於卒中。卒中的預防，也就是房顫的抗凝治療至關重要。
一系列的評分包括CHADS2、CHA2DS2-VASc、ABC積分等，通過一系列的指標，指導抗凝治療，積分越高，栓塞和卒中風險越大，抗凝治療獲益也越大。這裡需要強調的是，房顫的抗凝治療無關陣發還是持續，只要風險評分達到要求，房顫不是由可逆因素引起的（如甲亢），便具有抗凝指征。抗凝可應用華法林和新型口服抗凝藥，可根據患者經濟情況和依從性等進行選擇。
希望我們可以提高警惕，避免房顫這個潛伏的殺手造成嚴重損害。讓我們正確認識房顫，早期識別房顫，早期治療房顫，做好併發症的預防。
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