「長新冠」患者中西醫整合肺康復療法
作者：Dr Zeng
「長新冠」患者轉陰後仍有胸悶氣短、乏力、納差、情緒異常、出汗、失眠等臨床表現，部分重症患者出院後亦存在不同程度的低氧血症、肺功能受損、間質性肺炎改變，甚至有肺纖維化等後遺症。用中西醫整合療法給予適當的康復治療，可以促進患者機體康復、提高生活質量。臨床醫師可根據患者個體情況參考本方案給予相應的康復治療。
「長新冠」患者（以及其他慢性肺病患者）肺康復治療可提供患者所需的專業護理和支持。經過專業培訓的多專科團隊將與患者合作，為患者提供所需的支持，該團隊包括中西醫肺科醫生、呼吸治療師、物理治療師、職業治療師、營養師等。團隊爲患者擬定個體化康復治療方案，以改善患者的健康狀況，並減少患者在未來出現肺功能失代償及其他併發症的風險。大多數患者可在門診接受綜合評估、教育和呼吸肌群鍛練、物理治療等項目，以及相應的中西醫整合康復治療。
1. 個體化整體機能評估及康復計畫的擬定：
1.1 心肺功能測定：肺功能FEV1和FVC；6分鐘步行實驗；活動平板實驗；MMRC呼吸困難評分(Modified Medical Research Council Dyspnea Scale)等。
1.2 呼吸和放鬆技巧
1.3 改變體育鍛練習慣及個體化運動處方
1.4 參加運動調整課程比如耐力訓練（踏步、步行、騎自行車或組合方式），增加力量訓練
1.5 瞭解有關營養、疾病進程、呼吸藥物、精力節省技巧、氧療和運動技巧的信息
2. 肺康復運動訓練
2.1 局部肢體肌肉訓練和全身運動訓練
局部訓練分爲上肢運動，耐力和力量訓練如拉伸起坐與下肢運動如慢跑、步行、功率腳踏車、床上腳踏車等。
訓練旨在改善肌肉力量和提高肌肉耐力。臨床研究表明行走能力和手臂功能與肢體肌肉耐力關係比與肢體肌肉力量的關係更密切,因此一定的肌肉耐力訓練對改善肺功能有很大意義。有學者做隨機對照實驗比較上肢運動和呼吸運動對COPD患者6分鐘步行距離的影響發現上肢運動在增加步行距離方面比呼吸運動更有效。因此上肢運動訓練作為局部肢體鍛練是一種便捷、有效的康復訓練方式，值得應用於慢性肺疾病的康復治療。
全身運動訓練對恢復肺功能、改善患者呼吸、提高生活質量也有很好的幫助。由於一般的全身運動康復訓練如肌力和耐力訓練強度大，花費高，對於很多老年來說身體負擔過重，與一般的康復訓練相比而言，中國傳統的運動更適合身體欠佳的老年人。有研究者統計傳統武術如太極拳、八段錦、形意拳、八卦掌等形式的運動更能提高身體質量欠佳的老年的康復鍛練堅持率。因此從長期的療效進行評估，傳統的運動更能夠保證中老年人肺功能改善。而且這些均是我國應用最為廣泛的傳統功法，其特點是簡便易學、強度適中，是適合中老年人群鍛練的有氧運動。
2.2 呼吸訓練
呼吸訓練旨在改善肺內氣體交換，緩解患者呼吸困難症狀，從而提升肺功能。其次通過呼吸功能鍛練，在一定程度上可以增加患者呼吸肌力與耐力，改善呼吸困難。吸氣肌訓練後呼吸肌力量值、胸腹運動能力值較高，呼吸困難值較低。目前主要的呼吸訓練方法主要包括縮唇呼吸、膈式呼吸以及呼吸體操，瑜伽呼吸技術等。
2.2.1 對抗阻力呼吸鍛練（如吹氣球，使用呼吸訓練器等）選好合適的氣球，患者先深吸氣後含住氣球，盡量把肺內氣體吹進氣球內。對抗阻力呼吸時，患者用力呼氣，提高了氣道內壓，防止小氣道過早閉合，在擴張塌陷的小支氣管及肺泡等方面作用明顯，有效地排出肺內的殘留氣體，從而改善氣體交換。另外，據作用力與反作用力原理，吹氣球呼吸時氣球有如呼吸囊一樣可以反覆的鼓肺，促進肺復張，同時在不斷盡力吹氣球時呼吸肌也得到了一定程度的鍛練。
2.2.2 腹式呼吸
患者取站位、坐位或平臥位，一手放在胸部，一手放在腹部，用鼻緩慢吸氣，盡力將腹部挺出，呼氣時腹部內收，用口呼出，口型呈吹哨樣，深吸緩呼。一般吸氣2s，呼氣4-6s。吸氣與呼氣時間之比為1:2或1:3。用鼻吸氣，用口呼氣，要求緩呼深吸，不可用力，每分鐘呼吸速度保持在7-8次左右，開始每日2次，每次10-15min，熟練後可增加次數和時間，使之成為自然的呼吸習慣。
2.2.3 縮唇呼吸用鼻吸氣，然後通過半閉的口唇慢慢呼氣，類似於吹口哨。吸、呼時間比為1:2或1:3，盡量將氣呼出，以改善通氣。每天3次，每次30nin左右。
2.2.4 有效咳嗽
患者衣著舒適，身體放鬆，指導患者先做做5-6次深呼吸後於吸氣末保持張口狀，盡量吸氣，然後一邊抑制呼吸一邊連續進行輕咳數次，使痰到咽部附近時，再用力咳嗽將痰咳出。
注意事項：1）患者取舒適的體位，全身放鬆，不穿過緊的衣服免影響鍛練效果。2）開始鍛練時採取循序漸進的方法，應告知患者初始鍛練時呼氣宜輕緩，不可過度用力呼氣，以患者不感疲勞為度。3）鍛練的強度應從勻速低強度持續鍛練開始，逐漸增加鍛練的頻率、延長鍛練的時間。
3. 營養支持
部分「長新冠「患者因爲疾病消耗、進食減少，出現低體重甚至營養不良，可表現為消瘦、體重降低、人體測量值異常以及免疫功能異常等。長期營養不良可引起患者骨骼肌及呼吸肌功能障礙，呼吸肌耐力、強度均降低，增加患者感染機會。
營養支持及管理如下：
（1）不宜進食過多碳水化合物，採用高蛋白質、高脂肪、低碳水化合物的膳食；
（2）脂肪、蛋白質、碳水化合物的熱量比分別為20%∼30%，20%，50%∼60%；
（3）每日攝入蛋白質1.5∼2.0g/kg/d。優質蛋白佔每日總蛋白的50%以上；
（4）適量補充各種維生素及微量元素；
（5）少量多餐，以3∼5餐/日為宜；
4. 心理支持
「長新冠」患者由於病程較長，容易產生心理問題，以焦慮和抑鬱最常見。因此，良好的家庭和社會支持可以幫助患者積極應對壓力，在給予物質幫助的同時，還要給予情感支持。另一方面，鼓勵和引導患者增加社會交往，利用各種社會支持，有效調理身心。幫助患者主動瞭解疾病的相關知識和信息，通過調整生活習慣、心態、情緒及適當鍛練加強自身保健，降低疾病對生活的影響。
5. 氧療
部分「長新冠」患者在靜息狀態或步行運動試驗中出現血氧飽和度低於90%，不能耐受訓練，從而限制了運動效果。氧療可以改善慢性低氧血症，從而提高生存率。長期家庭氧療使用指征：PaO2≦55mmHg或SaO2≦88%，有或沒有高碳酸血症；PaO2為55∼60mmHg或SaO2<89%，沒有肺動脈高壓、水腫或紅細胞增多症。動態氧療（ambulatory oxygen therapy）可增加患者鍛練機會，打斷慢性呼吸疾病的惡性循環，患者生存質量高於固定式給氧。動態氧療指征：6min步行試驗後，血氧飽和度下降4%以上，且低於90%。對於家庭氧療患者進行有效的管理可保證療效，臨床上應嚴格把握氧療的適應證，指導患者監測氧療效果。
6. 中醫藥康復治療
6.1 艾灸療法
常用選穴：大椎、肺俞、上脘、中脘、膈俞、足三里、孔最、腎俞等。
方法：大椎、肺俞與膈俞（或中脘與上脘）：用溫灸盒灸30分鐘；
足三里或孔最或腎俞：清艾條溫和灸每穴15分鐘。
頻次：每日1次。
選用艾灸療法時，一般隔2天施灸1次，每穴灸10∼15分鐘，持續2週；症狀明顯可交替選用不同穴位每天施灸，5次後休息1∼2天，然後繼續施灸5次。10次為1個療程。
目的：幫助康復肺脾腎功能，增強人體正氣。
注意：糖尿病患者慎用艾灸，年老或感覺遲鈍者注意灸量。
6.2 經穴推拿
穴位按摩：太淵、膻中、中府、肺俞、腎俞、大腸俞、列缺、中脘、足三里等。咳嗽、咽痒、乾咳者，可加少商、尺澤等。
方法：以大拇指放置於穴位上，拇指指腹觸摸皮膚並稍加按壓，小幅度的環轉按揉腧穴，以產生酸脹溫熱感為佳，每次1∼3分鐘。
經絡推拿：手太陰肺經、手陽明大腸經、足陽明胃經、足太陰脾經、任脈、督脈等。
方法：取坐位或臥位，均勻呼吸。用一手手掌大魚際沿經絡循行方向緊貼皮膚施力作直線往返快速摩擦，可兩手掌交替進行，100∼120次/分鐘(每手摩擦50∼60次/分鐘)，每條經絡摩擦1分鐘為宜。
目的：穴位按摩、經絡推拿有助於改善氣虛，調節亞健康，促進疾病康復。
6.3 耳穴壓豆
常用耳穴：支氣管、肺、腎、內分泌、神門、枕、脾、胃、大腸、交感等。
方法：耳穴貼敷是將貼有王不留行籽的耳豆貼敷於相應耳穴並稍加壓力，以穴位產生酸麻重脹感或發熱為度。貼敷後每天自行按壓數次，每次3∼4分鐘每次貼壓後保留1∼2天，取下後讓耳穴部位放鬆一晚，次日再以同樣方法貼敷，一般5∼6次為1個療程。
目的：神經內分泌等多系統進行整體調節，可安神、鎮靜、消炎，調節內分泌失調，以幫助機體康復。
6.4 拔罐
以背腧穴為主，如肺俞、膏肓、脾俞、腎俞、大椎等。
作用：拔罐是簡便的中醫康復手段，在調節亞健康狀態、治療多種疾病方面有較好效果。
注意事項：拔火罐應注意防止燙傷及引燃易燃物，留罐時間不宜太長，拔罐時如出現四肢發冷、噁心嘔吐、心悸、面色蒼白、冷汗、頭暈等應立即停止，並讓患者仰臥休息。
6.5 針刺療法
常用選穴：太溪、腎俞、湧泉、太淵、曲池、肺俞、足三里、陰陵泉、關元等。
方法：針刺療法可選擇電針或普通針刺，一般1∼2天治療1次，留針時間為30分鐘左右，每2週為1個療程。
目的：諸穴合用，可調節康復期患者肺脾腎三髒，扶正氣而祛余邪。
隨症配穴：
乏力、怕冷、舌淡者，可加膈俞、腎俞、大腸俞；
食慾差、大便稀溏、舌淡者，可加中脘、天樞；
咳嗽、咳痰、舌淡者，可加大椎或定喘、膏肓等。
注意事項：在選用該療法時，若為過飢、過勞、精神高度緊張者，不行針刺;若為體質虛弱者，刺激不宜過強，並儘可能採取臥位。膏肓、肺俞、膈俞等穴局部肌肉薄，注意規範操作，避免引起氣胸。
6.6 中藥組方
6.6.1 肺脾氣虛證
臨床表現：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便乏力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。
推薦組方：法半夏6g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、炒白朮10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(後下)、甘草6g。
服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。
推薦中成藥：補氣健脾類，如香砂六君丸或補中益氣丸或參芪口服液（改善乏力、納差、腹脹、便溏等消化道相關症狀）。
6.6.2 氣陰兩虛證
臨床表現：乏力，氣短，口乾，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，乾咳少痰。舌干少津，脈細或虛無力。
推薦組方：南北沙參各10g、麥冬15g、西洋參6g、五味子6g、生石膏15g(先煎)、淡竹葉10g、桑葉10g、蘆根15g、丹參15g、生甘草6g。
服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。
推薦中成藥:益氣養陰類，如生脈飲。
6.6.3 氣陰虧虛、痰瘀阻絡證
臨床表現：胸悶或痛、咳嗽少痰，氣短，動則加甚，口乾，心悸，眠差，納差，大便溏或不暢。舌淡暗少津或瘀斑、瘀點、苔薄白，脈澀弱或虛無力。
推薦組方：黃芪15g、黨參9g、炒白朮9g、南沙參9g、北沙參9g、麥冬15g、陳皮9g、茯苓15g、法半夏6g、丹參9g、浙貝母3g、水蛭3g、土鱉蟲3g、甘草6g、炒山楂3g、炒神曲3g、炒麥芽3g、山藥9g。
服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。
推薦中成藥:益氣養陰、化痰活血類如芪參益氣滴丸或扶正化瘀片。
6.7 其他方法
6.7.1 呼吸六字訣「噓(xu)、呵(he)、呼(hu)、呬(si)、吹(chui)、嘻(xi)」，依次每個字6秒，反覆6遍，腹式呼吸方式，建議每天1∼2組，根據個人具體情況調整當天運動方式及總量。
6.7.2「三一二」穴位按摩+腹式呼吸+下肢鍛練法
「三」指合谷、內關、足三里三個穴的按摩，
「一」是意守丹田、腹式呼吸，
「二」是兩下肢下蹲為主的體育鍛練。建議每天1∼2次，按照個人體質狀況，以能承受為宜。
