NCCN丨癌症相關感染的預防和治療指南2020.2版①(中文)

長三角肺癌協作組指南解讀系列

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術語：CLL=慢性淋巴細胞白血病，GVHD=移植物抗宿主病，HCT=造血細胞移植，HSV=單純疱疹病毒，PCP=卡氏肺孢子蟲肺炎
a.風險等級基於若干因素，包括潛在的惡性腫瘤、疾病是否處於緩解期、中性粒細胞減少的持續時間、先前接受的化療以及免疫抑制治療的強度。有關免疫靶向藥物的感染問題和建議的預防措施，請參閱INF-A。

b.對於高危患者，可能需要額外的預防措施；例如，對於有慢性移植物抗宿主病的異基因HCT受體考慮預防性使用青黴素和複方新諾明（TMP/SMX）。

c. 這是一種異質性疾病。因此，治療方式和惡性腫瘤的類型會影響風險水平。

d. 預防卡氏肺孢子蟲 (見INF-6)。對於劑量、抗菌譜和具體說明/注意事項，請參見 抗菌藥物(FEV-A), 抗真菌藥物(FEV-B), 抗病毒藥物（FEV-C）。

e.對於不耐氟喹諾酮類藥物的患者，可考慮使用TMP/SMX或口服第三代頭孢菌素（2B類）。在選擇預防性抗菌藥物時，必須考慮多重耐藥菌(MDRO)的出現、微生物群的破壞和抗生素的毒性。

術語：ALL=急性淋巴細胞白血病，AML=急性髓性白血病，MDS=骨髓增生異常綜合徵，GVHD=移植物抗宿主病，HCT=造血細胞移植，HSV=單純疱疹病毒
a. 風險等級基於若干因素，包括潛在的惡性腫瘤、疾病是否處於緩解期、中性粒細胞減少的持續時間、先前接受的化療以及免疫抑制治療的強度。有關免疫靶向藥物的感染問題和建議的預防措施，請參閱INF-A。
f. 對於劑量、抗菌譜和具體說明/注意事項，請參見抗真菌藥物(FEV-B) 。
g.粘膜炎是未接受抗真菌預防的血液惡性腫瘤患者和HCT受者患念珠菌血症的一個危險因素。
h. 在所有接受免疫抑制治療的GVHD患者中考慮抗真菌預防。
i. NCCN成員機構在實踐中有很大差異。醫生需要考慮本地的易感模式。
j. 伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑是比氟康唑更有效的肝細胞色素P450 3A4同工酶抑制劑，可能會顯著降低幾種癌症治療藥物（如長春新鹼）的清除率。在標準治療存在禁忌的某些情況下，例如白血病患者中的藥物相互作用或QTc延長的風險，一些中 心考慮使用預防劑量的棘白黴素類、兩性黴素B或艾沙康唑，儘管尚沒有與這些藥物直接相關的研究。
k.棘球菌素類中的所有三種藥物(米卡芬淨、卡泊芬淨和阿尼芬淨)都被許多專家認為是可以互換的。
l.由於毒性較小，兩性黴素的脂質製劑通常是首選的。
m. 一些研究/中心將繼續預防持續到75天。

術語：CLL=慢性淋巴細胞白血病，GVHD=移植物抗宿主病，HCT=造血細胞移植，HSV=單純疱疹病毒，VZV=水痘帶狀疱疹病毒
a. 風險等級基於若干因素，包括潛在的惡性腫瘤、疾病是否處於緩解期、中性粒細胞減少的持續時間、先前接受的化療以及免疫抑制治療的強度。有關免疫靶向藥物的感染問題和建議的預防措施，請參閱INF-A。
c. 這是一種異質性疾病。因此，治療方式和惡性腫瘤的類型會影響風險水平。
n. 對於劑量、抗菌譜和具體說明/注意事項，請參閱抗病毒藥（FEV-C） 。
o. 關於CMV抗病毒藥物的預防性用藥，參見INF-4。關於HBV、HCV和HIV抗病毒藥物的預防性用藥，參見INF-5。
p. 血清陽性的兒童需要HSV預防。
q. 對於兒科患者，除非有或首次帶狀疱疹後接受骨髓抑制治療，否則不會常規給予VZV預防，即使是血清陽性或接種過疫苗的兒童。

a.風險等級基於若干因素，包括潛在的惡性腫瘤、疾病是否處於緩解期、中性粒細胞減少的持續時間、先前接受的化療以及免疫抑制治療的強度。有關免疫靶向藥物的感染問題和建議的預防措施，請參閱INF-A。
n.對於劑量、抗菌譜和具體說明/注意事項，請參閱抗病毒藥（FEV-C） 。
r. 可能存在較高風險的移植亞組，需要不同的管理策略。
s. CMV監測包括用PCR每周檢測一次（治療的閾值在不同部位各不相同）。
t. 一些中心考慮在高危患者中使用萊特莫韋+阿昔洛韋至HCT後100天，並繼續進行CMV監測。（參見抗病毒藥物（FEV-C [2/4]）
u. 「搶先治療」定義為對有病毒血症實驗室標誌物陽性的無症狀患者給予抗病毒藥物，以預防高危患者的CMV病。抗病毒治療的持續時間至少為2周，直到不再檢測到CMV為止。
v.臨床醫生應對終末器官功能進行評估，並相應地調整抗病毒治療的持續時間。
w. 初始治療通常口服纈更昔洛韋，除非存在吸收或毒性問題，且至少持續至聚合酶鏈式反應（PCR）陰性。不過，一些中心更喜歡更昔洛韋而非纈更昔洛韋。
x. 膦甲酸鈉或西多福韋應用於更昔洛韋耐藥的CMV病例或不能耐受更昔洛韋的病例(例如，更昔洛韋引起的骨髓抑制)。由於擔心腎毒性和與UL54突變（導致更昔洛韋耐藥）的交叉耐藥，西多福韋應謹慎使用。

n.對於劑量、抗菌譜和具體說明/注意事項，請參閱抗病毒藥（FEV-C） 。
y. HBV高危定義為血清學HBsAg+或血清學HBcAb+的患者或計劃同種異體HCT或 抗CD20、抗CD52單克隆抗體治療的患者中HBV病毒載量增加的患者。
z. HBV、HCV和HIV的診斷監測和治療領域不斷發展；在處理所有再激活或疾病的患者時，應尋求傳染病(ID)專家或肝病專家的諮詢。
aa. 慢性肝炎診斷基於活檢或活躍的病毒複製(即，高水平的HBsAg+和/或HBeAg+或HBV病毒載量增加)。如果臨床懷疑疾病，應進行活檢。在肝硬化的情況下，重新考慮移植的決定。
bb. 儘管數據最初來自拉米夫定，但恩替卡韋和替諾福韋是首先藥物；特別是在治療活動性感染患者時，因為拉米夫定的耐藥閾值較低。
cc. 應該由丙肝治療經驗的專家提供治療。參見美國肝病研究協會/美國傳染病學會HCV指南。
dd. 如果病毒載量始終檢測不到，則認為治療是預防性的。如果病毒載量未能下降或之前PCR結果由陰性轉為陽性，請肝科醫生會診並停止抗CD20抗體治療。
ee. 治療持續時間可能取決於多種因素。例如，在接受利妥昔單抗治療的患者中，治療 結束後再激活的風險仍在持續，如果過早停止治療則風險會增加。

a.風險等級基於若干因素，包括潛在的惡性腫瘤、疾病是否處於緩解期、中性粒細胞減少的持續時間、先前接受的化療以及免疫抑制治療的強度。有關免疫靶向藥物的感染問題和建議的預防措施，請參閱INF-A。
ff. 對於劑量、抗菌譜和具體說明/注意事項，請參閱抗菌藥（FEV-A）。
gg. 肺孢子蟲肺炎（PCP）的風險與皮質類固醇治療的日劑量和持續時間有關。對於接受相當於潑尼松≥20mg/天持續4周或更長時間的患者，可以考慮預防PCP。
hh. 替莫唑胺與放射治療同時使用時應進行PCP預防，並且應該持續到淋巴細胞減少症恢復。
ii.TMP/SMX還對其他病原體（包括諾卡氏菌、弓形蟲和李斯特菌）的活性有額外獲益。
jj. 藥物目錄按字母順序排列，不代表優先次序。對TMP/SMX不耐受的患者需要進行PCP預防時，考慮TMP/SMX脫敏或阿托伐醌、氨苯碸或噴他脒（霧化或IV）。對於接受氨苯碸的患者，推薦在開始治療前評估G6PD水平。

kk. 對不太可能有應答的患者（如6個月內接受抗B細胞抗體治療、急性白血病誘導和鞏固化療的患者）應推遲接種疫苗。
ll. 關於癌症倖存者的感染預防，包括疫苗接種推薦，請參閱NCCN倖存者指南。
mm.建議使用適齡疫苗。65歲以上的患者，建議接種大劑量流感疫苗。

ll. 關於癌症生存者感染的預防，包括疫苗接種建議，請參閱NCCN生存者指南。
nn. 滅活疫苗可以作為聯合疫苗給予。對於接受強的松>20mg治療的患者， 疫苗接種可能會推遲。
oo. 若有臨床指征，強烈建議考慮接種。如果需要對甲型和乙型肝炎進行免疫，可以考慮接種甲型和乙型肝炎聯合疫苗。
pp. 對於高風險患者，例如無脾或補體缺乏的患者或接受依庫珠單抗治療的患者，應考慮接種B群腦膜炎球菌疫苗。
qq. 關於該疫苗在存在GVHD或持續免疫抑制的同種異體HCT中的功效尚未確定。Bastidas A, de la Serna J, El Idrissi M, et al. Effect of recombinant zoster vaccine on incidence of herpes zoster after autologous stem cell transplantation: A randomized clinical trial. JAMA 2019;322:123-133.

ll. 關於癌症倖存者的感染預防，包括疫苗接種推薦，請參閱NCCN倖存者指南。
rr. MMR（麻疹/腮腺炎/風疹）和水痘/帶狀疱疹疫苗可以一起使用或間隔4周使用。
ss. 由於在HCT受者中接種帶狀疱疹活疫苗安全性和有效性的數據不足，醫生應逐一評估每個接種者的免疫狀況，並在使用疫苗之前確定感染的風險。目前有接受自體HCT的患者使用重組帶狀疱疹疫苗的隨機數據，但沒有帶狀疱疹活疫苗的數據。

新興的免疫-靶向治療a（INF-A）

a.此表中的信息在不斷發展，並不是一個詳盡的列表。請參考FDA批准的這些藥物的說明書，以了解這些藥物正確使用的更多信息以及潛在毒性的更多細節。這些藥物的感染風險應該根據治療的癌症、患者合併症以及治療期間使用的其他抗腫瘤治療來權衡。

長三角肺癌協作組

為了推動肺癌規範化診治及創新研究，2019年12月底，由上海交通大學附屬胸科醫院、東部戰區總醫院、浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院等40餘家來自江、浙、滬、贛、閩地區的醫療機構，共同成立「長三角肺癌協作組」。上海交通大學附屬胸科醫院腫瘤科陸舜教授說，臨床醫學的進步往往離不開創新研究，而在肺癌診治領域中，依然有很多問題亟待解決，其中就包括對非小細胞肺癌和小細胞肺癌的研究。成立協作組的目的，是通過設計、開展肺癌研究領域的多中心臨床試驗及轉化研究，特殊病例多中心會診等，為肺癌臨床實踐提供高級別的循證醫學證據，促進長三角地區肺癌的診療、轉化研究的創新性及前沿性，提高東部地區肺癌的診治水平和國際影響力。