產科生殖|聊聊「孕期監護措施」

5 2 月, 2023

妊娠胚胎和胎兒在母體內發育生長的過程。從成熟卵受精開始，到胎兒及其附屬物娩出終止。我國對圍生期的定義是從妊娠滿28週（即胎兒體重≧1000g或身體長≧35cm）至產後一週。

孕婦產前檢查

產前檢查從確認為早孕便開始，妊娠28週前每4週一次，28-36週每2週一次，36週以後每週一次。高危妊娠應酌情增加次數。

採集病史：應系統性詢問產婦的基本情況，本次妊娠情況，月經史和既往孕產史，既往史和家族史。根據末次月經的日期推算預產期（停經40週），具體方法為末次月經月份減3或加9，日數加7。對於末次月經記不清、月經不規律或哺乳期未來月經的女性，應綜合早孕反應、胎動開始的時間、子宮大小及B超測量的頂臀長和雙頂徑進行推算。

全身體格檢查：應特別注意患者的血壓、體重和水腫情況。

1.胎兒大小：根據宮高和子宮長度判斷孕周。12週末：宮高（恥骨聯合上2-3橫指）；16週末：宮高（臍恥之間）；20週末：宮高（臍下1橫指），宮長（18cm）；24週末：宮高（臍上1橫指），宮長（24cm）；28週末：宮高（臍上3橫指），宮長（26cm）；32週末：宮高（臍與劍突之間），宮長（29cm）；36週末：宮高（劍突下2橫指），宮長（32cm）；40週末：宮高（臍與劍突之間），宮長（33cm）。

2.胎位的判斷：通過四步觸診法判斷胎產式、胎先露、胎位及胎先露是否銜接。

第一步手法：雙手置於宮底，觸摸宮高，估計胎兒大小是否與孕周相符。判斷宮底部胎兒部分，浮球感為胎頭，胎臀軟而形態不規則。

第二步手法：雙手置於腹部左右兩側，平坦飽滿為胎背，凹凸不平為胎兒肢體。

第三步手法：右手拇指與期余四指分開，置於恥骨聯合上方握住胎先露，判斷先露為胎頭或胎臀，左右推動判斷是否銜接。

第四步手法：雙手分別置於胎先露兩側，向骨盆入口方向深按，判斷胎先露入骨盆深度。

3.胎心音檢查：胎背上方腹壁處聽診最清楚。枕先露時，胎心在臍下方；臀先露時，胎心在臍上方。

4.產道評估：

(1)骨產道檢查：骨產道各條重要的解剖徑線：骨盆入口平面，中骨盆平面，骨盆出口平面。骨盆入口平面：對角徑(恥骨聯合下緣到骶岬上緣中點的距離，12.5-13cm)，入口前後徑（恥骨聯合上緣中點至骶岬前緣正中間的距離，11cm）；中骨盆平面：中骨盆橫徑（坐骨棘間徑距離，10cm）；骨盆出口平面：出口橫徑（坐骨結節間徑即兩坐骨結節內側緣的距離，8.5-9.5cm，成人一橫拳），出口後矢狀徑（骶尾關節至坐骨結節間徑中點間的距離，8-9cm）。

出口橫徑+後矢狀徑大於15cm，3500g以下的胎兒，可以經陰道試產。此外恥骨弓角度也可以間接預測骨盆出口的橫徑，正常值為90度，小於80度不正常。

（2）軟產道檢查：由於子宮下段、宮頸、陰道及盆底軟組織形成，應除外畸形、贅生物及囊腫等。

胎兒宮內評估

1.胎動：每日計數1小時共3次，相加×4得到12小時胎動計數。≧30次/12小時，為正常；<10次/12小時，提示胎兒宮內缺氧。

2.B超：評價胎兒宮內生長發育情況、胎動、發現胎兒畸形，測量羊水量，觀察胎盤位置等。

3.胎心監護：一般在28-32週後進行。可靠的胎心率圖形為：基線12-160bpm，變異正常，伴有胎心加速。胎心加速：出現時間（胎動時），變化幅度（15bpm以上），持續時間（15s以上），提示胎兒情況良好；早期減速：出現時間（與宮縮同時開始和結束），變化幅度（低於基線20-30bpm），持續時間（短），恢復時間（快），提示胎頭受壓；變異減速：出現時間（與宮縮無恆定關係），變化幅度（幅度不定），持續時間（長短不一），恢復時間（快），提示臍帶受壓；晚期減速：出現時間（宮縮高峰後開始，持續到宮縮結束後），變化幅度（低於基線10-40bpm），持續時間（長），恢復時間（緩慢），提示胎盤功能不全，胎兒缺氧。