4類繼發性頭痛的超全思維導圖！

文：辛花平

頭痛種類千百條，明確病因第一條，本文給繼發性頭痛做了一個系統性總結。

頭痛種類之多，多到令人頭痛，對它的分類進行系統性的歸納總結，有助於提高臨床診斷的正確率，使患者得到合理治療，早日回歸正常生活。

前段時間，「醫學界神經病學頻道」已發布兩篇頭痛相關文章，「頭痛診療基層篇」最全思維導圖，趕緊收藏！和「原發性頭痛」最全思維導圖，趕緊收藏！，獲得了廣泛的關注！

現對繼發性頭痛的分類進行總結。一種新的頭痛伴有另一種公認的能引起頭痛的疾病發生時，通常診斷為繼發性頭痛。

《2018國際頭痛分類第三版》將繼發性頭痛分為繼發於頭頸部創傷；顱或頸部血管性疾病；顱內非血管性疾病；物質或物質戒斷；感染；內環境紊亂；顱骨、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、嘴或其他顱面部結構疾患以及緣於精神疾患的頭痛，共8種亞型。

1、緣於頭頸部創傷的頭痛

其中，繼發性頭痛中最常見的亞型是緣於頭頸部創傷的頭痛。這類頭痛發作多與頭頸部創傷有密切的時間關係，具體包括在創傷或損傷後7天內，或者在意識恢復的7天內，和/或恢復感知和描述疼痛能力的7天內。

這類頭痛可以是創傷後的孤立症狀，或者是眩暈、疲倦、注意力下降、精神運動遲滯、輕度記憶障礙、失眠、焦慮、人格改變和易激惹等系列症狀的一部分。當患者同時具有以上多個症狀時，可以診斷為腦震盪綜合征。

緣於頭頸部創傷的頭痛的發病機制並不清楚，目前認為與軸索損傷、腦代謝異常、神經源性炎症、腦血流動力學改變、基因易感性等有關。病人的心理以及病人在腦損傷後對頭痛發生的預料，創傷後睡眠障礙、情緒障礙和社會心理以及其它應激均可能影響頭痛的發生和持續時間。

上圖中急性頭痛是指頭痛發作開始前3個月之內的頭痛；持續性頭痛是指持續時間超過3個月的頭痛。

2、緣於頭頸部血管性疾病的繼發性頭痛

當新發頭痛首次發作和頭頸部血管病在時間上密切相關，就把這種頭痛歸類為緣於頭頸部血管性疾病的繼發性頭痛。

大多數血管疾病所致的頭痛，臨床上比較容易判斷。因為這類頭痛起病急同時伴有神經系統症狀，並且這種頭痛常會快速緩解。許多血管病，如缺血性或出血性卒中，頭痛會被局灶體征和/或意識障礙所掩蓋。

其他一些血管病，比如蛛網膜下腔出血，頭痛常常是最突出的症狀。還有一些血管病可同時引起頭痛和卒中，比如動脈夾層、腦靜脈系統血栓形成、鉅細胞動脈炎和中樞神經系統血管炎，頭痛常常是這些疾病最初的預警症狀。

3、緣於顱內非血管性疾病的頭痛

當頭痛的首次發作時間與顱內非血管性疾病密切相關時，則將其歸類為緣於顱內非血管性疾病引發的繼發性頭痛。此類頭痛多因顱內壓改變所致。

常見原因多為腦脊液壓力的增高或降低、非感染性炎症性疾病、顱內腫瘤、癲癇發作，少見的原因有鞘內注射、I型Chiari畸形和其他的顱內非血管性疾病。

通常情況，此類頭痛在顱內疾病治療成功或自行好轉後多緩解或消失；若當顱內疾病治療或好轉後頭痛仍持續超過三個月，可能為緣於既往顱內非血管性疾病的持續性頭痛，但此類報導罕見。

臨床上，當顱內疾病治療或好轉後頭痛仍持續超過1個月以上，需要考慮其他原因引起的頭痛。

4、緣於感染的繼發性頭痛

首次發作的頭痛，且與近期發生的感染病史有關時，則應定義為緣於感染的繼發性頭痛。

頭痛、發熱和噁心/嘔吐，此三聯征高度提示緣於感染的頭痛。同時出現嗜睡或抽搐等臨床症狀時可提高該診斷的可能性。頭痛是全身性病毒感染（如流行性感冒）常見的伴隨症狀。在敗血症中也較常見；較少伴隨其他全身性感染。

在顱內感染中，頭痛通常為首發症狀，也是最常見的症狀。當出現新發瀰散性頭痛類型，且與神經系統定位體征和/或精神狀態改變、全身不適和/或發熱相關，即便沒有頸強直，也要立即考慮為顱內感染。

但是，目前沒有較好的前瞻性研究來探索頭痛與顱內感染的關係[顱外（如眼、耳或鼻竇感染）感染所致頭痛劃分至緣於頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、口腔、或其他面部或頸部構造疾病的頭痛或面痛]。

緣於感染的頭痛通常繼發於活動性感染，並在感染消除後的3個月內逐漸好轉。在某些情況下，因為病原體的影響，抗感染治療無效、病原體保持活性，由於致病因素一直存在，頭痛無法緩解，持續3個月後感染及頭痛均視為慢性。但少數病例在感染消除後頭痛仍不減輕，3個月後該頭痛則變為持續性（與其他繼發性頭痛並存）。

（註：急性：頭痛持續＜3個月；慢性：頭痛持續＞3個月；持續性：感染消除後頭痛仍不減輕，頭痛持續＞3個月）

小結

頭痛是一個非常常見的臨床症狀，它可能與另一種疾病同時出現，但二者之間並不存在因果關係。因此，只有當臨床表現和檢查結果證實頭痛是由另一種能引起頭痛的疾病所導致，才能診斷繼發性頭痛。本期我們介紹了繼發性頭痛最主要的4種亞型，下一期我們繼續介紹繼發性頭痛的其他4種亞型。

來源：醫學界急診與重症頻道