專家共識 | 放療患者的營養治療（李濤、呂家華、石漢平等）

26 1 月, 2023

【編者按】惡性腫瘤放療患者進行規範、有效的營養治療具有重要的意義，有利於保持患者體重，降低放療不良反應，提高放療的完成率和治療療效。

營養不良是惡性腫瘤放療患者常見的併發症之一。營養不良會對惡性腫瘤放療患者造成不良影響，包括降低腫瘤細胞的放射敏感性、影響放療擺位的精確性、增加了不良反應的發生、降低放療的耐受性、延長總住院時間等。

背景

作為惡性腫瘤最重要也是效價比最高的治療手段之一，放射治療（以下簡稱「放療」）對患者的營養狀況具有正面和負面雙向影響。

放療可減少腫瘤負荷、緩解腫瘤壓迫和梗阻，改善患者營養攝入和營養狀況；但是，頭頸部放療所致的味覺敏感度降低、放射性口腔黏膜炎和放射性口乾等，胸部放療所致的放射性食管炎，腹部、盆腔放療所致的放射性腸炎、腸衰竭等，均會影響營養物質攝入、消化、吸收和代謝等全過程，導致營養不良的發生或營養狀況的惡化。

營養不良是惡性腫瘤放療患者最常見的併發症之一。

營養不良會對惡性腫瘤放療患者造成不良影響，包括降低腫瘤細胞的放射敏感性、影響放療擺位的精確性、增加了不良反應的發生、降低放療的耐受性、延長總住院時間等。惡性腫瘤放療患者進行規範、有效的營養治療具有重要的意義，有利於保持患者體重，降低放療不良反應，提高放療的完成率和治療療效。

放療患者進行營養治療目的包括：①診斷和治療患者放療前、中、後的營養不良；②降低患者的放療不良反應，增強放療耐受性，減少放療非計劃性中斷，提高放療完成率；③增加腫瘤細胞對放療的敏感性，提高放療精確度，提高患者的近遠期療效；④提高患者生活質量。

證據

1、惡性腫瘤放療患者的營養狀況

惡性腫瘤放療患者治療前及治療過程中體重丟失是營養不良的主要表現之一。

• Mallick I等的研究發現，接受根治性放療的頭頸部惡性腫瘤患者在放療過程中體重平均丟失3.8%，其中體重丟失>5% 的患者占 37.9%。
• Vange lov B等回顧性分析134例行放療±同步化療±手術的口咽癌患者放療前、放療中的體重變化，發現嚴重體重丟失（1個月內下降≥5%）的發生率為67%，其中有26%的患者體重丟失≥10%。同步放化療患者相對於單純放療患者有更多的體重丟失（P=0.001）。
• Qiu C等的研究納入159例初診鼻咽癌放療患者，56%的患者在治療前3個月體重丟失超過5%，而治療後患者體重平均丟失6.9 kg (2.1~12.6 kg)。
• Jiang N等發現，對於中晚期食管癌患者，40.3%患者在放療過程中體重丟失≥ 5%。

膳食咨詢、腫瘤分期早和總能量攝入 ≥1441.3 kcal/d 是體重丟失的保護性因素。

• DiFiore A等也發現，食管癌同步放化療患者在治療期間體重、BMI和血清白蛋白水平均明顯下降，患者體重的丟失程度與腫瘤T分期明顯相關。
• Kiss N 等回顧性分析了96 例接受高姑息或根治性放療的小細胞和非小細胞肺癌患者從放療前到放療開始後90 d的體重丟失情況，發現患者體重平均減輕8%（範圍5%~19%），而體重丟失≥5%的患者占31%。同期化療和疾病分期晚是體重丟失≥5%的危險因素。
• Cacicedo J 等評估了129例不同部位腫瘤患者放療期間和治療後1個月體重變化情況，發現其平均體重丟失分別為0.68 kg和 1.6 kg。放療過程中，頭頸部腫瘤相對於其他部位腫瘤有更高的平均體重丟失（2.6 kg 比 0.7 kg，P=0.028）。放療後的1個月中，頭頸部腫瘤患者的平均體重丟失為3.7 kg，其餘患者為1.1 kg (P=0.034)。

SGA、PG SGA是腫瘤患者營養狀況評估的重要工具。

• Unsal D等採用SGA對207例不同部位的惡性腫瘤患者放療前和放療後營養狀況進行了評估發現，放療前患者營養不良的發生率為31%，放療後營養不良的發生率上升至43%。其中頭頸部腫瘤患者放療後更容易發生營養不良，由放療前的24%增加到放療後的 88%。

• Hill A 等對 73例胃腸道腫瘤放療患者行PG SGA評估，發現75.5%的患者出現不同程度的體重丟失。放療非計劃中斷和不能完成計劃化療周期數的患者有更多的體重丟失。放射不良反應與PG SGA評分密切相關（P<0.001）。

營養不良可以降低腫瘤細胞的放射敏感性，增加患者放療擺位誤差，降低治療耐受性和近期療效。同時，營養不良還是腫瘤局部復發和生存率低的危險因素。

因此，對所有惡性腫瘤放療患者常規進行營養風險篩查和營養評估，以便及時給予營養治療具有重要的意義。

2、惡性腫瘤放療患者營養風險篩查與營養評估

ESPEN推薦採用NRS 2002篩查一般成年住院患者的營養風險。NRS 2002總分≥3 說明營養風險存在，需進一步進行營養評估。營養評估主要判斷患者有無營養不良及其嚴重程度。常用的營養評估量表有SGA、PG SGA等。

SGA是ASPEN推薦的臨床營養評估工具，目的是發現營養不良，並對營養不良進行分級。

PG SGA是ADA和中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會推薦用於腫瘤患者營養狀況評估的首選方法。

PG SGA評分與放療患者的放療不良反應和長期生存相關。

• Bahl A 等對50例擬行根治性放化療的局部晚期頭頸部腫瘤患者行PG SGA評估，放療前的中位得分為8（範圍2~14）；PG SGA<9分的患者3~ 4級放射性黏膜炎的發生率明顯低於 PG SGA ≥ 9分者（21.8%比55.5%，P=0.01）；PG SGA<9分的患者有更高的CR率（32%比8%，P=0.05）和更長的中位生存期［(17.0±2.9）月比(16.0±2.8）月，P=0.49］；多因素分析顯示，PG SGA評分<9與較好的局部控制率和較低的急性放射性不良反應有關。

• Barthelemy N 等對肺癌放療患者採用 NRS2002篩查和PG SGA評估患者營養狀況並進行對比分析，結果顯示兩種量表得出的結果具有一致性。

• Isen ring E 等對60例惡性腫瘤放療患者採用PG SGA和SGA評估，發現兩種量表評估的患者營養狀況結果一致，均較放療前有明顯下降，並與患者的生活質量明顯相關。

目前尚無專門針對腫瘤放療患者的營養風險篩查和營養評估工具，《惡性腫瘤放療患者腸內營養治療專家共識》和《腫瘤放療患者口服營養補充專家共識》均推薦：惡性腫瘤放療患者的營養風險篩查採用NRS 2002，營養評估採用PG SGA。

3、惡性腫瘤放療患者的營養治療路徑

PG SGA評分是判斷患者營養不良及嚴重程度的重要工具，而美國腫瘤放射治療協作組（Radiation Therapy OncologyGroup, RTOG）急性放射損傷分級既是評估放療患者放射損傷嚴重程度的標準，也是評估放療患者營養狀況包括患者對營養物質攝入、消化吸收和代謝狀況的重要參考因素。

因此，在對惡性腫瘤放療患者進行營養治療前，需要綜合評估每例患者的營養狀況（PG SGA評分）及患者在放療過程中的急性放射損傷（RTOG分級)。

放療過程中，患者的營養狀況和放射性損傷分級會不斷發生變化，需要不斷進行再評價，以便及時調整治療方案和路徑（圖1）。

4、惡性腫瘤放療患者腸內營養的途徑

國內外營養指南均推薦ONS作為放療患者首選營養治療方式。

對於ONS不能滿足目標營養需求時應進行管飼營養，但管飼的最佳時機以及放療前預防性置管是否有益，目前還缺乏足夠的證據。對絕大多數惡性腫瘤患者來說，放療前常規預先置入營養管在提高患者營養狀況和治療療效、減少患者放療中斷方面並沒有優勢，反而增加患者負擔。

• Vangelov B 等回顧性研究了131例行放療±化療的晚期口咽癌患者的營養管置入情況，分為放療前預防性置入營養管（預防性管飼）和治療過程中根據患者反應情況置管（反應性管飼）兩種情況。
• 研究發現，雙側頸部淋巴結照射（P=0.001）和同步放化療（P=0.038）的患者接受反應性管飼的比例更高。預防性管飼的患者體重丟失（5.2%±4.7%）明顯低於反應性管飼的患者（9.5%±3.4%，P<0.001），但在5年生有差異。

因此，雙側頸部淋巴結照射和同步放化療的患者可考慮行預防性管飼。Jiang W 等的前瞻性RCT納入了 100例接受放化療的局部晚期鼻咽癌患者，分為ONS組和對照組，ONS的使用時間從放化療的第1天到放化療結束。結果顯示，接受ONS患者在減少體重丟失、減少BMI下降和增加蛋白質攝入量方面均具有明顯優勢。

• Yokota T等開展的一項研究共納入14例西妥昔單抗聯合放療治療局部晚期頭頸部鱗狀細胞癌患者，12 例（85.7%）患者出現≥3級的口腔黏膜炎，其中11 例（78.6%）患者需接受營養治療。

雖然缺乏更多的數據支持，但對於存在以下一種或多種情況的惡性腫瘤患者可以考慮放療前預防性置入營養管：明顯體重丟失（1個月內>5%或者6個月內>10%）、BMI<18.5 kg/m2、嚴重吞咽梗阻或疼痛、嚴重厭食、頭頸部惡性腫瘤預期將發生嚴重放射性口腔或食管黏膜炎者。

PEG J和NGT是管飼的主要方法，兩者在維持患者體重方面沒有明顯差異。

• NGT較PEG J對吞咽功能影響小、置管的花費更少，但NGT使用時間較短，通常不超過1個月，且可能對患者的外觀、家庭生活和社交活動造成一定的負面影響，因此患者的依從性更差。

• PEG J較NGT使用時間更長，可以從數月至數年，移位風險低，患者的生活質量可能更好，但置管花費更高。

另外，PEG J有發生造瘺口感染、疼痛，造瘺口周圍皮膚損傷的風險，還可能延遲患者放療後恢復正常飲食的時間。對於惡性腫瘤放療患者，通常首先選擇NGT，對於NGT無法滿足營養需求或需要長期人工餵養的患者，則應選PEG J。

由於放射性口腔炎、食管黏膜炎的影響，對於頭頸部腫瘤放療患者的管飼腸內營養以及需要長時間（>30 d）腸內營養的患者，可以優先考慮PEG J。

5、惡性腫瘤放療患者部分或全腸外營養時機

當患者胃腸道有功能時，應首選腸內營養。ESPEN和ASPEN均認為，對於放療患者不推薦常規使用腸外營養。

然而，在腸內營養不充分或不可實施時，應聯合部分或全腸外營養，以增加能量及蛋白質的攝入量，減少或避免負氮平衡和餵養不足的發生。

《惡性腫瘤患者的營養治療專家共識》推薦腸外營養用於需要營養治療且不能耐受腸內營養的患者，如放療後嚴重黏膜炎和嚴重放射性腸炎。

腸外營養開始的時機仍存在爭議。《成人補充性腸外營養中國專家共識》推薦，對於NRS 2002≥5分或危重患者營養風險評分（nutritionrisk in the critically ill score，NUTRIC）≥6分的高風險患者，如果腸內營養在48~72 h無法達到目標能量和蛋白質需要量的60%時，推薦早期給予腸外營養治療。而對於NRS 2002≤5分或NUTRIC≤6分的低風險患者，如果腸內營養未能達到目標能量和蛋白質需要量的60%超過7 d時，才啟動補充性腸外營養治療。

6、惡性腫瘤放療患者能力和蛋白質需求

惡性腫瘤住院患者目標能量的確定推薦參考間接能量測定法所獲得的基礎代謝率能量水平，並且結合患者的活動強度和疾病應激狀況進行判斷。

《中國腫瘤營養治療指南2015 版》和中國臨床腫瘤學會（Chinese Society OfClinical Oncology, CSCO）腫瘤營養治療專家委員會制訂的《惡性腫瘤患者的營養治療專家共識》、ESPEN指南均推薦，放療患者如果無法進行個體化的TEE測量，建議每天應給予25~30 kcal/kg的能量。

放療患者能量需求隨放療進行和放射不良反應發生而變化。

• 研究發現，頭頸部惡性腫瘤放療患者，在放療實施的前3周，隨着腫瘤負荷減少和高代謝狀態的抑制，能量需求呈逐漸下降的趨勢。
• 放療開始後第4~9周，隨着放射不良反應的發生，能量需求逐漸增加。當放療結束後，如果腫瘤得到有效控制，放療不良反應逐漸消失，患者所需的能量逐漸恢復正常。

因此，放療患者的能量攝入目標量需要根據腫瘤負荷、應激狀態和急性放射損傷個體化給予並進行動態調整。

腫瘤患者蛋白質合成和分解代謝均存在異常。對於進展期患者，蛋白質分解大於合成，部分患者還並發惡液質狀態。蛋白質的需要量取決於代謝應激因素和蛋白質消耗的程度，對於惡性腫瘤放療患者推薦提高蛋白質攝入量。

ESPEN指南推薦，腫瘤患者蛋白質最低攝入量 1.0 g/（kg·d），目標需要量為 1.2~ 2.0 g/（kg·d），進一步提高蛋白質攝入量對臨床結局的影響還不明確。對於並發惡液質的放療患者，骨骼肌量持續下降，蛋白質及能量負平衡，應進一步提高蛋白質的攝入量，可達到2.0 g/（kg·d）。

放射線影響機體蛋白質的代謝，當肌肉受到放射線照射後，會出現急性萎縮反應，表現為肌球蛋白含量減少、肌球蛋白重鏈比例變化等，並且與放射線劑量有關。放療後肌肉含量減少與患者的預後顯著相關，但放療患者是否需要更高的蛋白攝入量［>2.0 g/（kg·d）］目前還缺乏依據。

7、免疫營養素

• Eda K 等開展的納入40例乳腺癌放療患者的RCT發現，穀氨酰胺組2級放射性皮膚損傷發生率為 11.1%，明顯低於安慰劑組的 80%（P< 0.001），穀氨酰胺組和安慰劑組3級放射性皮膚損傷發生率分別為0和20%（P<0.001）。

• Imai T等的研究發現，對於頭頸部腫瘤放療患者，放療同時補充β 羥基甲基丁酸/精氨酸/穀氨酰胺（干預組），相比不補充的患者（對照組），≥3級放射性皮炎發生率無差異，但2級放療性皮炎發生率顯著降低（62.6%比94.4%，P<0.05）。干預組≥1 級和≥2 級放射性皮炎的持續時間明顯短於對照組（P<0.05）。Lopez-Vaquero D 等［33］的一項雙盲RCT則認為，穀氨酰胺不能減少頭頸部腫瘤放療或放化療患者口腔黏膜炎的發生率，但對放射性皮炎的發生率有明顯降低作用（84%比100%，P=0.038）。

• Leung HW 等納入5項研究、234例頭頸部腫瘤放療患者的薈萃分析發現，穀氨酰胺相對於安慰劑組及空白對照組在減輕放射性口腔黏膜炎的程度和風險上有優勢。

• Pattanayak L 等［35］對比了給予或不給予穀氨酰胺的162例頭頸部鱗癌放療患者不良反應發生情況，結果發現，穀氨酰胺組3級放射性口腔黏膜炎的發生率明顯降低，疼痛、吞咽困難、噁心、水腫、咳嗽等不良反應的發生率以及使用鎮痛藥和管飼的比例，均明顯低於對照組。

• Sayles C等［36］納入15項研究的系統評價發現，與對照組相比，口服7.5~30.0 g/d穀氨酰胺使化療和/或放療患者的口腔黏膜炎的程度顯著降低，持續時間和發作次數更少，而兩組患者的噁心、嘔吐、口乾和厭食等不良反應的發生率相似。

• 一項納入46 例肺癌放療患者的RCT研究發現，給予預防性口服穀氨酰胺（30 g/d）的患者放射性食管炎的分級顯著低於不使用穀氨酰胺的對照組。

• Top kan E等回顧性分析41例經胸部照射治療的Ⅲ期肺癌患者，其中22 例（53.6%）患者預防性口服穀氨酰胺（每 8 小時 10 g），在發生2級或3級放射性食管炎的20 例（48.8%）患者中，使用穀氨酰胺者7例，未服用穀氨酰胺者13 例（P=0.002），所有7 例嚴重放射性食管炎患者均為未補充穀氨酰胺者，且補充穀氨酰胺明顯延遲了放射性食管炎的發生時間（22 d 比 16 d，P= 0.002）。

• De Urbina JO 等的雙盲RCT納入43 例腹部放療患者，分別服用30 g/d的穀氨酰胺或酪蛋白，結果發現，穀氨酰胺可以降低腹部放療所致的炎症反應和自噬反應，但沒有肯定其對腸道黏膜的保護作用。

• 而Vi dal Casariego A 等的雙盲RCT納入69 例接受放療的盆腔或腹腔惡性腫瘤患者，同樣分別服用30 g/d的穀氨酰胺或酪蛋白。結果發現，相對於對照組，穀氨酰胺組放射性腸炎的發生率反而更高（55.9%比22.0%， P=0.002）。

• Cao DD 等的系統評價納入 13 項 RCT共 979 例患者，發現穀氨酰胺治療放射性腸炎的有效性高於對照組，但差異無統計學意義（OR=3.07,95%CI:0.79~11.96，P>0.05），穀氨酰胺也未能顯著改善放射性腸炎、腹部絞痛和便血的症狀（P>0.05）。

ω 3 PUFA 包括ALA、EPA和DHA。放療期間補充ω 3PUFA有利於保持或增加體重，提高免疫力，降低炎症反應，提高患者生活質量。

Fietkau等發現，富含ω 3PUFA的腸內營養配方相對於標準營養配方更能改善食管癌和頭頸部腫瘤患者的營養狀況和生活質量。

De Aguiar Pastore Silva J等就ω 3PUFA在腫瘤化療或聯合放療患者中應用的系統評價顯示， ω 3PUFA對保持患者體重有益，但是對於縮小腫瘤體積和延長患者生存時間並無優勢。

執筆專家及共識專家組成員

• 李濤（四川省腫瘤醫院）
• 呂家華（四川省腫瘤醫院）
• 石漢平（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院）

共識專家組成員（以姓氏筆畫為序)

• 於世英（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）
• 石漢平（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院）
• 叢明華（中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院）
• 莊則豪（福建醫科大學附屬第一醫院）
• 劉凌翔（南京醫科大學第一附屬醫院）
• 江華（四川省醫學科學院·四川省人民醫院）
• 許紅霞（陸軍軍醫大學第三附屬醫院）
• 李鐸（青島大學營養與健康研究院）
• 李濤（四川省腫瘤醫院）
• 李薇（吉林大學白求恩第一醫院）
• 張小田（北京大學腫瘤醫院）
• 陳偉（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院）
• 陶曄璇（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）
• 蔡紅兵（武漢大學中南醫院）

本文源自中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會.放療患者營養治療專家共識[J].腫瘤代謝與營養電子雜誌,2021,2(9):29-34.