宮頸癌患者的營養治療

8 2 月, 2023

總體來說，宮頸癌的營養治療應遵循五階梯治療原則，建議參照ESPEN指南，當第3~5天不能滿足60%目標能量需求時，應選擇再上一個階梯，給予營養治療。同時建議在患者治療前、手術後、放化療中與治療結束時，對宮頸癌治療患者的營養狀況進行動態評估。

宮頸癌是全球女性生殖系統第二大惡性腫瘤，根據世界衛生組織的數據，每年新增宮頸癌病例50萬例，死亡約25萬，其中有20萬死亡病例發生在發展中國家，佔全球宮頸癌總死亡人數的80%。

我國國家癌症中心公布的數據顯示，2015年我國宮頸癌新發病例約為98900例，死亡病例約為30500例。

根據國際婦產科聯合會報導，所有期別的宮頸癌5年內復發率為28%，而中晚期患者在我國較為常見。

1、治療方式與營養風險

手術是早期宮頸癌治療的重要方法，手術後創傷、失血、術後康復，特別是泌尿生殖道功能和盆底功能恢復有賴營養物質的供給。

放療是中晚期宮頸癌的重要治療手段，放射線在殺傷惡性腫瘤細胞的同時，對照射範圍內的正常組織也會產生損傷。

近期放療反應使腸黏膜水腫，可導致腹瀉、食慾下降、營養物質吸收障礙，嚴重時導致放射治療計畫中斷；

遠期反應致使照射區域腸絨毛膜萎縮，腸黏膜變薄，纖維化，容易形成潰瘍，腸壁通透性增加，誘發慢性放射性腸損傷，可引起經常性腹痛、腹瀉，甚至消化道出血，嚴重者可引起貧血、不同程度營養不良，個別情況可導致腸穿孔等，嚴重影響患者的生活質量。

同步放化療是美國國立癌症研究所推薦的宮頸癌的標準治療方法，已經成為中晚期宮頸癌標準的治療方法，在同步放化療過程中可能加重消化系統反應，如噁心、嘔吐和腹瀉；造血系統的不良反應，包括血液學毒性如血小板和白細胞計數下降等，加重機體營養不良的發生。復發性宮頸癌由於疾病進展的消耗，更易出現嚴重營養不良。

2、宮頸癌的營養治療

宮頸癌的營養治療應遵循五階梯治療原則，建議參照ESPEN指南，當第3~5天不能滿足60%目標能量需求時，應選擇再上一個階梯，給予營養治療。

宮頸癌手術的營養治療

近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的提出，優化了腫瘤手術患者圍術期營養治療的管理。

《中國加速康復外科圍術期管理專家共識（2016)》指出，對無胃腸道動力障礙患者，麻醉6 h前允許進軟食，2h前允許進食清流質。口服糖類飲品進行代謝準備，可減少術後高血糖的發生率，緩解胰島素抵抗和高分解代謝。

•術後早期進食是ERAS的一個重要措施，FengS等對60例行手術治療的婦科腫瘤患者（宮頸癌42例）術後早期6 h經口進食半流質的隨機對照研究，證實術後早期經口進食是安全的。

•以促進婦科腫瘤術後恢復和減少婦科腫瘤手術患者不良臨床結局為目的而開展的營養治療隨機臨床試驗結果證實，提早經口進食和腸內營養的營養治療措施是安全的，可以縮短患者的住院時間、腸道恢復時間，減少術後併發症。

•對60例手術婦科惡性腫瘤患者（宮頸癌45例）進行圍術期口服營養補充，試驗組術前4小時進食配方流質125 ml（整蛋白全營養製劑20 g），麻醉清醒後若無噁心、嘔吐等不良反應即分次飲溫開水250 ml,如無不適則每3小時給配方流質250 ml（整蛋白全營養製劑40 g），進食半流食、軟食期間每4小時加配方流質250 ml，共治療7 d；對照組術前按常規處理，術前8 h禁食,4 h禁飲,術後6 h進食流食，肛門排氣後改半流食,排便後改軟食。

結果發現兩組患者術後嘔吐、尿酮體、腸功能恢復及體重差異無統計學意義，術後前白蛋白和視黃醇結合蛋白差異有統計學意義，試驗組優於對照組。

宮頸癌放化療的營養治療

放療常用於中晚期宮頸癌治療，但在接受照射的過程中機體代謝會產生一系列變化，常發生消化道損傷、造血系統抑制等反應，可導致機體營養不良、抵抗力下降，對放射治療的耐受力下降。

•分析了145例接受放射治療的婦科惡性腫瘤患者（宮頸癌102例，子宮內膜癌33例），根據在接受放射治療的同時是否口服復方穀氨酰胺膠囊分組，評價兩組患者發生放射性腸炎的情況。

結果表明口服復方穀氨酰胺減輕了婦科惡性腫瘤患者放療後急性腸道反應程度，也能延緩急性放射性腸道反應的發生。

•對116例盆腔放射治療的婦科腫瘤患者進行膳食纖維飲食指導發現，放療期間患者可以耐受個體化高纖維素飲食，高纖維素飲食可減少放射線急性腸炎的發生。

•調查了117例接受盆腔放療的婦科腫瘤患者，收集了慢性放射性腸炎發生情況、膳食調查、藥物諮詢和膳食結構改變等信息，研究結果表明，對慢性放射性腸炎患者，不建議過度限制飲食，以免導致營養不良，目前沒有證據支持慢性放射性腸炎的患者需要特別限制膳食纖維的攝入，建議定期進行營養評估與隨訪檢查，如有需要，可為之提供藥物治療和強化營養補充治療等。

宮頸癌在同期放化療過程中，如發生急性腸道損傷而出現營養問題，給予腸內營養+腸外營養治療以保障營養素和能量的供給，使胃腸道休息以促進損傷組織的修復，是放射性腸炎的首選治療措施。免疫營養素，如含ω3多不飽和脂肪酸的魚油製劑，能增強放療效應，適用於嚴重放射性腸炎患者。

晚期宮頸癌姑息治療的營養治療

對196例進行姑息治療的晚期婦科惡性腫瘤患者的症狀特徵進行了回顧性分析，其中疼痛、厭食、便秘和癌性疲乏是最常見的臨床症狀，晚期宮頸癌患者的疼痛發生率高於卵巢癌和子宮內膜癌。

採用三層次需求調查問卷對終末期婦科惡性腫瘤姑息治療需求進行調查，研究結果表明，終末期婦科惡性腫瘤患者普遍感覺疲勞且大多存在一定程度的精神困擾。

PG SGA營養狀況評估量表中有專門針對患者症狀的評分，症狀控制不好，患者的營養狀況同樣會受到影響。

臨床實踐證明，營養不良可以造成患者機體的消耗，引發多種併發症，加速患者死亡。營養治療是姑息治療的重要組成部分，可以改善患者的營養狀況，維持機體的組成和生理功能，還可改善患者的免疫功能，減少併發症，改善預後和生活質量，或可為以後的治療創造條件和提供基礎。

具體臨床實施中，不必給予患者太多的能量，一般能量每天20~25 kcal/kg，蛋白質每天1.5 g/kg。電解質的補充應按照血液中的生化指標和出入量而定，遵循「量出為入」「缺啥補啥」的原則，保持尿量每天1000~1500 ml。營養治療的途徑首先考慮腸內營養，符合人的生理狀況，費用低廉，併發症少，效價高，其中口服營養補充仍然是首選。對於梗阻、消化道出血等腸內營養受限制的患者，則需採用腸外營養。

此外，可以選擇某些藥物增加食慾或改善惡液質，如糖皮質激素、生長激素、孕激素，還可以加用刺激胃動力、緩解飽脹感的甲氧氯普胺和多潘立酮等輔助治療。

此外，還可以採用中醫治療，以扶正的調理養護方法來提高患者的生活質量，抗腫瘤的祛邪治療作為治療中的補充方法。同時還應給予心理與鎮痛治療，減少患者對死亡的恐懼。