事關「高尿酸血症和痛風」基本問題！

高尿酸血症/痛風是我國日趨遞增的常見代謝性疾病。臨床上，該病診斷的規範性及臨床治療達標率均有待提高。2020年7月發布的《高尿酸血症/痛風患者實踐指南》提出針對高尿酸血症/痛風診療的關鍵問題，逐一作答，對醫生和患者都有重要的指導意義！

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1.何謂高尿酸血症和痛風?

高尿酸血症和痛風是同一疾病的不同狀態

高尿酸血症是指正常飲食狀態下，不同時間2次檢測空腹血尿酸水平男性＞420μmol/L(7mg/dl)，女性＞360μmol/L(6mg/dl)。有相當一部分高尿酸血症患者可終身不出現關節炎等明顯症狀，稱為無症狀高尿酸血症。

痛風屬於代謝性疾病，由於尿酸鹽結晶沉積於關節、軟組織和腎臟，引起關節炎、皮膚病變及腎臟損害等。調查發現，約1/3的高尿酸血症患者發展為痛風，我國高尿酸血症患病率約為13.3%。

高尿酸血症和痛風是同一疾病的不同狀態。近期針對高尿酸血症和痛風的不同疾病狀態進行新的定義，根據疾病進展和表現分為3個階段、8個狀態(不同疾病狀態可同時出現)。

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2、高尿酸血症和痛風會遺傳嗎？

高尿酸血症和痛風是遺傳和環境因素共同作用的複雜疾病。

高尿酸血症和痛風是遺傳和環境因素共同作用的複雜疾病，是一種多基因相關的疾病，具有一定的家族聚集患病現象。雙胞胎高尿酸血症遺傳學研究表明，血尿酸增高的遺傳可能性為45%~73%。人群隊列的基因關聯研究發現，血尿酸水平遺傳可能性為27%~41%，痛風遺傳可能性為30%，20%的痛風患者存在家族史。

近年來，通過遺傳關聯分析已發現了約30個與尿酸代謝異常相關的易感基因。除了遺傳易感基因內在因素外，還涉及外在環境因素的影響，內在遺傳與外在環境因素兩者所佔比例約55%:45%，尤其痛風的發生與環境因素的關係更為密切。目前尚缺乏痛風和高尿酸血症第一代患病率的調查數據。

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3、高尿酸血症和痛風與高血壓有無關係？

高尿酸血症或痛風合併高血壓患者應優先選擇同時降尿酸的降壓藥。

高血壓是高尿酸血症和痛風第一大共患病。研究證明，高尿酸血症是高血壓的獨立危險因素，血尿酸水平升高可能增加高血壓患者心血管疾病和糖尿病的發生率；同時高血壓與痛風以及痛風急性發作風險增加相關，高血壓對血管和腎臟等造成損傷，影響尿酸排泄，導致血尿酸水平升高。

臨床研究顯示，降尿酸藥物如別嘌醇、非布司他等可輕度降低高尿酸血症患者的血壓。值得注意的是，部分降壓藥如噻嗪類利尿劑、部分鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑等，可通過抑制腎臟排泄尿酸，加重高尿酸血症。臨床推薦，痛風或高尿酸血症合併高血壓患者應優先選擇不影響或者降低血尿酸水平的降壓藥，如氯沙坦、硝苯地平等。

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4、高尿酸血症和痛風為何會造成腎臟損害？

慢性腎臟病3期以上合併痛風者優選黃嘌呤氧化酶抑制劑。

腎臟損害是高尿酸血症和痛風的第二大常見共患病。有研究提示，高尿酸血症和痛風患者同時患有慢性腎臟病(CKD)的比例顯著高於非高尿酸血症人群。高尿酸血症引起腎臟疾病的機制是，血尿酸水平升高導致尿酸鹽沉積於腎臟，引起腎結石、間質性腎炎和急慢性腎衰竭等。臨床研究顯示，血尿酸水平升高是CKD風險因素，亦可影響預後。研究顯示，血尿酸水平每升高60μmol/L（1mg/dl），CKD患者的全因死亡風險增加約8%。

臨床研究表明，別嘌醇、非布司他等藥物進行降尿酸治療有助於延緩CKD進展，特別是腎小球濾過率的改善。痛風合併腎臟病的患者行降尿酸治療時應注意以下兩點：(1)CKD3期以上伴血尿酸≧540μmol/L(9mg/dl)或存在泌尿系結石，是降尿酸治療的指征之一；(2)CKD3期以上者，推薦選擇黃嘌呤氧化酶抑制劑(如別嘌醇或非布司他)，不推薦促尿酸排泄藥物(如丙磺舒)。

5、為何痛風患者易患糖尿病？

痛風合併糖尿病患者選擇降糖藥物時，應選擇不升高胰島素水平的藥物。

糖尿病是高尿酸血症和痛風患者的常見併發症之一。26%的痛風患者合併有糖尿病，遠高於非痛風患者。

高尿酸血症是導致糖尿病發生的重要危險因素之一，但因高尿酸血症常與飲食、酒精攝入等危險因素相關，這些危險因素亦與糖尿病發生有關，因此很難理清因果關係。臨床研究發現，血尿酸水平與2型糖尿病的發病風險呈正相關：血尿酸水平每升高60μmol/L（1mg/dl），2型糖尿病發病風險增加約1.17%。此外血尿酸水平與糖尿病的預後具有相關性，與糖尿病患者的心血管併發症、周圍神經病變、糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病等器官損害密切相關。可見，高尿酸血症和痛風患者合併糖尿病的風險較高。研究發現，降尿酸治療可降低高尿酸血症人群糖尿病的發病率，改善患者預後，降低腎臟、心血管等併發症的發生率。

痛風合併糖尿病患者在進行降尿酸治療的同時，應注意降糖藥物的選擇。因胰島素分泌可導致血尿酸水平升高，故痛風患者在選擇降糖藥物時，應儘可能選擇不升高胰島素水平的藥物，如雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑等藥物。

6、為何肥胖者易痛風發作？

痛風患者應控制體重。

痛風是一種代謝性疾病，患者常伴有肥胖。研究證實，肥胖是患痛風的危險因素之一。其中體重指數與痛風的發病率呈正相關。腹型肥胖亦可增加痛風發病風險。減重可降低血尿酸水平，並對減少痛風發作有益處。因此大多數痛風診療指南建議痛風患者控制體重。

7、為何飲酒後易痛風發作？

痛風患者建議戒酒。

酒精是導致痛風發作的風險因素之一。不同種類的酒對痛風發作的影響不一，啤酒和烈性酒增加痛風發作的風險，紅酒增加痛風發作的風險證據尚少。

飲酒導致尿酸水平升高是因為，(1)酒精的代謝增加了三磷酸腺苷的消耗，導致尿酸產生增加；(2)酒精導致血清乳酸升高，從而減少尿酸排泄；(3)酒中含有嘌呤導致尿酸產生增加。可見飲酒過度對痛風有危害，建議痛風患者儘可能戒酒。

8、高尿酸血症患者為何建議行雙能CT檢查？

雙能CT檢查可用於痛風的早期診斷及監測痛風治療的效果。

高尿酸血症會引起尿酸鹽晶體形成並在關節腔及軟組織中沉積，晶體沉積可在患者滑膜、軟骨和軟組織內形成痛風石。在關節形成的痛風石可導致功能障礙，甚至畸形及皮膚破損等。

在現有的尿酸結晶和痛風石的檢查手段中，超聲是常用方法之一，但超聲所受影響因素較多。近年來推薦雙能CT作為尿酸結晶和痛風石的常用檢查手段，(1)雙能CT能準確並特異地識別尿酸鹽結晶和其他成分(如鈣)。(2)干擾因素少，且可定量結晶大小，重複性高，甚至能發現早期無臨床症狀的尿酸鹽沉積的部位及其含量。

9、為何建議痛風患者檢測人類白細胞表面抗原(HLA)-B*58:01基因？

高尿酸血症和痛風患者在使用別嘌醇前，應進行HLA-B*58:01檢測。

因別嘌醇能抑制黃嘌呤氧化酶減少尿酸在肝臟合成，故被推薦為降尿酸治療的一線藥物之一。但在近半個世紀臨床應用以來，少數患者出現了皮膚不良反應，甚至出現嚴重皮膚不良反應。經過研究發現，多個基因與皮膚不良反應的易感性相關。最早在我國漢族痛風患者中發現，發生嚴重皮膚不良反應的患者攜帶HLA-B*58:01基因的比例顯著高於未發生皮膚不良反應者。隨後在多個國家亦驗證了HLA-B*58:01基因與別嘌醇誘導的嚴重皮膚不良反應的相關性。多項痛風診療指南均建議，痛風患者服用別嘌醇前需檢測HLA-B*58:01基因，陽性者慎用別嘌醇。

10、無症狀高尿酸血症需要進行降尿酸治療嗎？

無症狀高尿酸血症患者首選非藥物治療，如調整飲食、控制體重等。

部分高尿酸血症患者可長期無痛風發作，稱為無症狀高尿酸血症。臨床研究顯示，即使無症狀高尿酸血症不發作痛風，亦會合併糖尿病、高血壓、腎損傷和心血管疾病等，尤其當血尿酸≧540umol/L時。為了預防出現上述併發症，建議降尿酸藥物治療。日本高尿酸血症專家指南亦推薦，無症狀高尿酸血症患者應進行降尿酸藥物治療。事實上是否需要對無症狀高尿酸血症患者進行規範的降尿酸藥物治療尚存爭議，需要更多的臨床研究證據。

臨床上對無症狀高尿酸血症患者進行降尿酸藥物治療存在藥物安全性問題，如胃腸道反應、肝功能損害等常見的副反應，還可能出現別嘌醇過敏綜合征等嚴重不良反應，故歐美地區的高尿酸血症指南則推薦，無症狀高尿酸血症僅在合併CKD和心血管危險因素時才需進行降尿酸藥物治療。

可見，無症狀高尿酸血症患者應首先採用非藥物治療措施控制血尿酸水平，即調節飲食、加強鍛練以及控制體重等。