不明原因消化道出血,如何快速識別並準確判斷?

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不明原因消化道出血(obscuregastrotintestinal bleeding,OGIB)發病率約佔消化道出血的5%,由於診斷的困難,曾使臨床醫生面臨巨大挑戰。近年來,由於內鏡診療水平和放射學技術的飛速發展,OGIB診療水平有了很大提高。本文對OGIB的診治進展做一綜述。

定義

OGIB是指經食管胃十二指腸鏡檢查、結腸鏡檢查、小腸放射學檢查(小腸鋇餐造影或小腸CT)後仍不能明確病因的反覆性或持續性消化道出血。根據臨床表現分為不明原因-隱性出血和不明原因-顯性出血。此處所指不明原因,僅是基於我們初次檢查,由於病變特殊性、檢查手段或者醫生經驗不足的限制,而沒有發現病因,常常在完善各項檢查後,大部分出血病因可以明確。

流行病學及病因學

OGIB發病率約佔消化道出血的5%,尚無報導統計相關死亡率。小腸出血是OGIB最常見的病因。由於膠囊內鏡和小腸鏡的出現,克服了以往小腸放射學檢查難以定位及無法直視病變、明確病變性質的盲區,繼而出現了將消化道出血(包括OGIB)以Vater壺腹和迴腸末段為界,分為上消化道出血、中消化道(或小腸)出血、下消化道出血。OGIB中,上消化道出血約佔15%∼37%,包括Cameron糜爛、血管擴張病變、靜脈曲張、Dieulafoy潰瘍、胃竇血管擴張症等;中消化道出血(小腸出血)約佔44%∼94%,包括血管擴張病、小腸腫瘤、克羅恩病、Meckel』s憩室、NASID腸病、門脈高壓性腸病、乳糜瀉、放射性腸炎、GIST等;下消化道出血約佔3%,包括腫瘤、Dieulafoy潰瘍、血管擴張病等;另外較為少見的OGIB包括如胰腺出血、膽管出血、主動脈瘘等。

診斷

OGIB診斷差異受多個因素影響,病變性質、出血部位、檢查時是否存在活動性出血、醫院開展的檢查手段、醫生經驗等。常見的原因有:內鏡檢查時(包括胃鏡、結腸鏡)出血已停止,或2個可疑出血部位無法判別為哪一個;內鏡檢查時忽視了病變,出現漏診;長期出血導致患者貧血,導致病變在內鏡下表現不明顯;出血非常慢的病變,檢查時可能被忽略;一些特殊部位的出血,如膽管出血、胰腺出血等。大部分OGIB在仔細查體和完善檢查後可以明確診斷,所以病史和體格檢查十分重要。由於大部分OGIB位於小腸,小腸鏡和膠囊內鏡檢查技術的成熟運用,是OGIB診斷的一個巨大飛躍,小腸CT造影的作用也不容忽視。

檢查

詢問病史和體格檢查:仔細詢問病史,包括嘔血、黑便、腹痛、消瘦等臨床表現,年齡,病史長短,有無手術史,家族史,用藥史,消化系統以外症狀,及詳細的全身查體可以幫助初步判斷出血的病因和部位。胃腸道術後患者可出現吻合口潰瘍、糜爛、出血,心腦血管術後患者服用抗凝抗血小板及非甾體類藥物,毛細血管擴張症、炎症性腸病可能有家族遺傳性,特發性血小板紫癜可出現皮膚的瘀斑瘀點。此外,年齡對OGIB的診斷也有一定提示作用。年齡小於40歲更常見家族性息肉病、Meckel』s憩室、類癌等;大於40歲更多見腫瘤、血管擴張病等。

複查胃鏡和結腸鏡:當考慮為OGIB時,常常會進一步行小腸鏡或者膠囊內鏡檢查,但在這之前根據情況複查胃鏡和腸鏡卻是十分必要的。這是由於初次檢查時可能由於出血部位、病灶不典型及內鏡醫生經驗等原因導致漏診,常見的有Cameron糜爛、血管擴張病、Dieulafoy潰瘍、結腸新生物等,尤其當這些病變處於視野盲區時,如高位胃小彎、胃角切跡下、十二指腸球後壁等部位,更是如此。有報導稱,在初次檢查為陰性的患者中,複查胃鏡和結腸鏡後可以有35%的陽性發現。美國胃腸病學會(AGA)OGIB指南認為,對於反覆隱性消化道出血且沒有貧血的患者,複查胃鏡和結腸鏡已足夠,不須再做其他檢查。

膠囊內鏡:膠囊內鏡是一種安全、有效且幾乎無創的檢查手段。OGIB中,大部分病變位於小腸,有報導當複查胃鏡和結腸鏡後仍未發現病變時,行膠囊內鏡檢查,陽性率可達63%∼74%。膠囊內鏡是目前診斷小腸疾病的一線方法和OGIB的主要手段。

小腸鏡:目前常用的小腸鏡分為單氣囊小腸鏡(single-ballon enteroscopy,SBE)和雙氣囊小腸鏡(double-ballonenteroscopy,DBE)。當完成經口和經肛小腸鏡後,整個小腸黏膜檢查覆蓋率達到86%以上,顯性出血的OGIB診斷發現率為43%∼75%,高於隱性出血者。小腸鏡與膠囊內鏡的診斷檢出率報導各有不同,但大部分統計結果顯示二者沒有明顯差別。由於膠囊內鏡幾乎為無創檢查,2005年ICCE(國際膠囊內鏡研討會)認為膠囊內鏡應作為OGIB患者的首選檢查手段,其次才為小腸鏡。但膠囊內鏡發現病變不能進行活檢和治療。小腸鏡優點在於可以及時活檢,發現內鏡下可處理的病變能及時治療,比如息肉切除、電凝止血、鈦夾止血,血管畸形還能電凝灼燒。在一些特定情況下(如高度懷疑小腸血管畸形、患者存在術後解剖改變),小腸鏡可作為OGIB首選診斷方法。

所以,OGIB患者完成必要的胃鏡和結腸鏡複查後,首選膠囊內鏡還是小腸鏡檢查需結合患者自身情況及當地醫院技術開展情況而定。此外,當膠囊內鏡發現陽性病變,又有小腸鏡檢查禁忌,或者大出血需急診外科手術時,可行術中小腸鏡幫助定位。小腸鏡缺點為有創性操作,費時較長,有一定的併發症如穿孔等。

小腸影像學檢查:OGIB定義裡麵包含了小腸鋇餐造影,由於目前膠囊內鏡和小腸鏡的發展,幾乎不會再次行小腸鋇餐造影。小腸CT造影和小腸MRI造影對顯性出血的診斷率為33%∼68%,一旦有陽性結果可以幫助明確出血部位,但對於如黏膜糜爛、血管畸形的診斷率卻不高。目前有報導稱小腸影像學在OGIB診斷中有令人鼓舞的結果,但相關研究仍不多。

其他方法:血管造影是一項有創性檢查,一般不作為OGIB檢查的首選,但當有活動性大出血時,血管造影可作為首選診治方案。活動性出血,尤其是出血>0.5mL/min時,診斷陽性率為40%。血管造影優點為發現病灶可直接行栓塞止血,止血率較高。核素掃瞄僅對活動性出血(出血速率>0.1∼0.5 mL/min)有診斷價值,目前已不常用。外科手術主要應用於無法行小腸鏡和大出血的患者,術中小腸鏡的檢出率為50%∼100%。

診斷流程

美國胃腸病學會(AGA)將膠囊內鏡考慮為OGIB診斷的核心手段,其次為雙氣囊小腸鏡。國內則傾向於同時重視小腸CT、小腸鏡和膠囊內鏡的作用。無論如何,OGIB的診斷應該結合患者的具體情況、所在單位開展的技術和醫生經驗進行個體化的診治。近年來,小腸疾病發病率有所增高,與檢查手段的不斷發展有密切關係。診斷OGIB時,應首先考慮消化道出血的常見病因,排除了常見疾病後,再考慮罕見病。

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