《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》外科部分解讀
在阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)患者中，上氣道多個部位的解剖結構異常都可以導致氣道阻塞塌陷和功能異常而出現臨床症狀。上氣道解剖異常包括鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等﹝1﹞;II度以上的扁桃體肥大、腺樣體肥大、軟齶鬆弛、懸雍垂過長或過粗、咽腔狹窄、咽周圍組織腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大或巨舌、舌根後墜;顱頜面畸形，如狹顱症、小頜畸形;感染、創傷或手術等各種原因造成的頜面缺損和瘢痕攣縮閉鎖等﹝2﹞。外科手術是目前治療阻塞性睡眠呼吸暫停的重要措施，其目的是糾正鼻部、齶後區和舌根後/下嚥區的梗阻，通過手術治療，可解除或改善上氣道狹窄程度，改善CPAP治療的療效，降低CPAP治療中的通氣壓力。然而，由於不同患者上氣道狹窄的原因不盡相同，部分患者手術後並不能達到預期療效，因此，OSA患者的術前評估至關重要。
1、體格檢查和評估
1.1常規體格檢查包括身高、體重和體重質量指數(BMI)、血壓、心率等，其他還需要檢查頜面形態、鼻腔、口腔、咽喉部及心肺檢查等。
1.2氣道評估對OSA患者進行氣道評估有利於排除氣道佔位性病變，並已作為外科治療的常規術前評估項目﹝3﹞。1)鼻咽內窺鏡檢查及Müller試驗有助於初步評估上氣道解剖異常程度以及上氣道易塌陷程度;2)頭顱定位測量分析有助於評價是否存在頜面骨骼結構的異常;3)上氣道三維CT重建或上氣道磁共振成像;4)食管壓測量或藥物誘導睡眠纖維喉鏡檢查有助於精確判斷患者睡眠期氣道塌陷部位。
1.3多導睡眠監測(PSG)完善整夜PSG明確OSA及其嚴重程度，若患者病情較重和(或)未能進行整夜PSG，則可通過分夜監測的PSG結果診斷OSA。對於重度OSA(AHI＞30次/h)的患者，首先採用CPAP治療1週後再行手術治療。
1.4手術療效手術療效取決於以下幾個因素:1)解剖異常是否通過實施的手術糾正;2)解剖結構異常在OSAHS病因構成中所佔的地位，多種複雜動態因素如中樞通氣調控、氣道擴張肌功能失調和局部神經反射異常等均參與OSAHS發病，病因中單純解除結構性狹窄所佔比例越大，手術可改善的餘地越大;3)手術前、後採取的綜合治療措施及患者的依從性;4)對手術療效的評價標準及隨訪時間;5)準確定位上氣道狹窄的結構性因素，確定阻塞的部位、程度，是預測手術能在多大程度上解除病因異常的前提，對手術適應證的選擇具有重要意義。
1.5上氣道狹窄定位定位指標需要具備以下條件:1)準確定量反映上氣道塌陷原因和程度，包括骨性和軟組織的狹窄;2)由於在實際整夜睡眠中上氣道阻塞模式的動態性，需反映不同睡眠狀態下的阻塞特點;3)可操作性和可重複性強;4)檢查本身對氣道動力學無影響;5)雖然目前尚無定位方法符合所有條件，但定位診斷在指導手術適應證選擇方面已有成效;6)不加選擇的UPPP長期有效率均徘徊於38.78%∼69%之間，在舌後平面狹窄的患者，有效率僅有5%。而經上氣道形態學評估後，可達80%以上。而基於阻塞定位的2個或以上阻塞部位的多平面手術有效率可達到83.3%∼95%。
2、手術方法及優缺點
目前針對OSA所進行的外傷手術主要分為:1)耳鼻咽喉科手術:如鼻腔擴容術、扁桃體及腺樣體手術、懸雍垂齶咽成形術、氣管切開術;2)頜面外科手術:如軟齶植入術、舌根及舌骨手術、牽引成骨術、單頜手術、雙頜前移術、舌下神經刺激等;3)腹外科手術:如減重代謝手術(BMS)。
2.1耳鼻咽喉科手術
2.1.1鼻腔手術 若存在因鼻腔解剖結構異常和鼻腔炎性疾病引起的通氣障礙，可依據病變部位行不同鼻腔手術治療，包括鼻中隔家矯正、鼻息肉切除、下鼻甲電漿消融、鼻竇開放等。研究發現，雖單獨鼻腔手術不能有效降低AHI，但有助於降低鼻腔阻力從而提高CPAP治療依從性，手術中應注意保證鼻腔支架的穩定性。
2.1.2扁桃體及腺樣體切除術傳統醫學觀點認為，腺樣體2∼6歲時為增殖旺盛的時期，10歲以後逐漸萎縮。但是，在臨床上我們發現，因腺樣體肥大未及時處理而引起「腺樣體面容」，影響兒童容貌，甚至引起重度阻塞性呼吸暫停、智力障礙、癲癇等，給患者造成終身無法挽回的傷痛，兒童期應密切關注扁桃體腺樣體肥大，做到早發現，早治療。建議同期行扁桃體及腺樣體切除手術。
2.1.3懸雍垂齶咽成形術(UPPP)UPPP是目前應用最廣泛的治療成人OSA的術式，適合於阻塞平面在口咽部，黏膜組織肥厚致咽腔狹小，懸雍垂肥大或過長，軟齶過低過長，扁桃體肥大或齶部狹窄為主者﹝3﹞。目前對於UPPP療效的預測方法中「TCM手術療效評分預測系統」﹝4﹞更好的繼承了Friedman分型系統中扁桃體的分度方法，並且可獲得更準確細化的預測效果，應用該評分系統所得TCM總分，以14、17、22為臨界分層，其手術有效率分別為100%、76.3%、48.1%和10.0%。
注:TCM:以扁桃體分度、動脈血氧飽和度＜90%時間佔總睡眠時間的比例(CT90)、舌骨下緣距下頜骨下緣的垂直距離(MH)3項指標建立的基於國人數據的手術療效評分預測系統;TCM總分=扁桃體分度×2.7+CT90得分×2.2+MH得分×1.6
2.1.4氣管切開術首先被用於治療OSA的術式，可單獨作為重度OSA的治療方式，手術成功率是100%，目前仍是某些重度OSA患者急救手段﹝5﹞。但由於可導致生命質量下降，推薦在無其他治療選擇或臨床緊急情況下考慮此操作，待病情穩定後，原則上仍以恢復鼻、咽腔通氣為主。
2.2頜面外科手術
2.2.1軟齶植入術 可用於治療BMI＜32 kg/m2且沒有任何其他解剖部位狹窄及OSA手術治療史的輕中度患者﹝6﹞。優點:保持軟齶的原有生理功能，植入物為生物相容性材料、具有永久的堅韌效應及永久的療效，操作簡單可逆。缺點:缺乏長時間的隨訪，遠期療效仍有待觀察，同時費用較高。
2.2.2舌根及舌根手術 舌根手術主要包括舌根射頻或低溫電漿消融術及舌根部分切除術。相關研究結果提示:對存在舌根平面狹窄阻塞的患者，舌根射頻消融療效往往不如舌根懸吊術有效，但二者差異並不顯著。舌根部分切除術的手術療效較舌根射頻消融術可能更高。單純舌部分切除術的手術成功率約60.0%，手術治癒率約22.6%﹝6﹞。舌骨懸吊術或舌懸吊術較少單獨應用於OSA的治療。舌骨懸吊術作為舌根平面阻塞OSA患者的外科治療手段之一，需要與其他外科手術聯合進行，即多平面手術，可提高手術療效。
2.2.3牽引成骨術 主要針對顱頜骨畸形繼發的OSA患者，包括Crouzon綜合征、Apert綜合征、Pfeiffer綜合征等，PierreＲobin序列征、第一、二鰓弓綜合征、Treacher Collins綜合征、顳頜關節強直小下頜畸形等﹝7﹞。它是通過將骨切開後應用牽引裝置緩慢牽拉使截骨間隙中形成新骨從而達到延長骨骼的目的，臨床廣泛應用於顱頜面骨畸形的整復。其通過骨延長或擴張，不但能恢復或顯著改善顱頜面形態，也可顯著擴大上氣道以治療顱頜骨畸形繼發的OSA﹝8﹞。
2.2.4單頜手術 上頜骨的大小和位置決定鼻腔、鼻咽腔和齶咽腔的空間，下頜骨的形態則是口腔、齶咽腔、舌咽腔和喉咽腔形態的關鍵因素。上或下頜骨的發育不良或後縮或導致上氣道的狹窄或阻塞。通過頜骨截骨前移，牽拉附著於頜骨的軟組織，擴大氣道容積和改變咽壁順應性。適用於單頜畸形繼發OSA，如小下頜或上頜。單頜手術一般包括上頜LefortI截骨前移和(或)中線劈開擴弓及下頜矢狀劈開(SSＲO)前移術﹝9﹞。對於小頜畸形、上或下頜後縮繼發的OSA患者，一般建議單頜手術與正畸聯合治療。
2.2.5雙頜前移術 雙頜前移術是治療頜骨畸形、肥胖伴嚴重OSA患者的主要方法，也是各種OSA手術失敗的後續治療手段。足夠幅度的頜骨前移(＞10 mm)能使整個上呼吸道得到顯著的拓展，使嚴重頜骨畸形伴OSA患者頜面形態恢復正常，甚至可達到OSA治癒的效果。對肥胖伴嚴重OSA患者或其他手術失敗患者也有顯著療效，手術成功率＞90%﹝10﹞。
2.2.6舌下神經刺激 舌下神經刺激治療是通過固定於舌下神經遠端的電極，在吸氣開始前放
電刺激頦舌肌使舌體前伸以擴大舌後氣道的治療方式。建議用於治療中度至重度OSA患者，或CPAP無效及不能耐受者。該項治療目前在國內尚未開展，國外相關研究結果顯示該項治療對患者主、客觀指標均有較好改善，但遠期療效有待進一步觀察。
2.3腹外科手術 腹外科手術治療OSA主要是減重代謝手術(BMS)，建議在腹腔鏡下進行手術操作，該術式在減重的同時，能有效改善患者上氣道塌陷，減輕和消除呼吸暫停時間﹝11﹞。該術式目前有腹腔鏡胃袖狀切除術(LSG)或腹腔鏡Ｒoux-en-Y胃旁路術(LＲYGB)。LSG是一種限制胃容積為主的手術類型，保持原胃腸道解剖關係，可改變部分胃腸激素水平。LＲYGB是BMS經典的術式，限制胃容積的同時減少腸道吸收，也可改變胃腸激素的水平。以上2種術式均可實現良好的減重和改善代謝指標的效果。此外，BMS術式還包括腹腔鏡可調節胃綁帶術(LAGB)和膽胰分流合併十二指腸轉位術(BPD-DS)。LAGB雖不能損傷胃腸道的完整性且完全可逆，但由於缺乏中長期療效的循證醫學證據，故不推薦應用。BPD-DS雖在減重療效和代謝指標控制方面優於其他術式，但由於術後營養相關併發症發生率及病死率高於其他術式，需要謹慎採用﹝12﹞。
BMS手術應嚴格掌握適應證及禁忌證，且應制定長期複診方案，術後跟蹤隨訪PSG以評估手術療效。適應證:1)年齡為16∼-65歲;2)當BMI≧27.5 kg/m2且AHI≧30次/h，需考慮BMS;男性腰圍≧90 cm、女性腰圍≧85 cm時，可酌情提高手術等級。3)肥胖患者中，OSA與肥胖低通氣綜合征共患病率在20%以上，術前需經有效無創正壓通氣糾正後，使動脈血氣分析中PH值在正常範圍、PaCO2＜45 mmHg、HCO3－濃度＜27 mmol/L可考慮進行手術﹝13﹞。禁忌證:1)BMI＜25 kg/m2者目前不建議進行BMS手術;2)高碳酸血症(PaCO2≧45 mmHg)者;3)嚴重影響氣道的頭面部骨性畸形或異常;4)妊娠期;5)濫用藥物或乙醇成癮或患有難以控制的精神疾病;6)智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者;7)對手術預期希望高，不符合實際情況者;8)不願承擔手術潛在風險者;9)不能配合術後飲食及生活習慣的改變，依從性差者;10)全身狀況差，難以耐受全身麻醉及手術者﹝13﹞。
3、合理評估手術預期的重要性
任何一種或多種外科手術對OSA的治療均有其侷限性，因此合理評估和確定手術方案至關重要，術前應當明確告知患者手術即將可能解決哪些問題，以及手術不能解決哪些問題，使患者對手術療效有客觀預期，切忌盲目進行手術而未能達到預期給患者帶來不必要的身心損害進而引發醫患矛盾。同時，對於某些病情複雜、併發症多的危重OSA患者仍以內科治療為主，如果需要外科手術，也應考慮術後繼續佩戴無創呼吸機持續治療的必要性。
參考文獻:
﹝1﹞Al Lawati NM，Patel SＲ，Ayas NT．Epideminology，risk factors，and consequences of obstructive sleep apnea and short sleep duration﹝J﹞．Prog Cardiovzsc Dis，2009，51(4):285-293．
﹝2﹞Lam JC，Sharma SK，Lam B，Obstructive sleep apnoea:definitions，epidemiology＆natural history﹝J﹞．Indian JMedＲes，
2010，131:165-170．
﹝3﹞中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌編輯委員會．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南﹝J﹞．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌，2009，44(2):95-96．
﹝4﹞Zhang J，Li Y，Cao X，et al．The combination of anatomy and physiology in predicting the outcomes of velopharyngeal surgery ﹝J﹞．Larygoscope，2014，124(7):1718-1723．
﹝5﹞Al Lawati NM，Patel SＲ，Ayas NT．Epidemiology，risk factors，and consequences of obstructive sleep apnea and short sleep duration﹝J﹞．Prog Cardiovasc Dis，2009，51(4):285-293．
﹝6﹞Verse T，Dreher A，Heiser C，et al．ENT-specific therapy of obstructive sleep apnoea in adults﹝J﹞．Sleep Breath，2016， 20(4):1301-1311．
﹝7﹞Tsui WK，Yang Y，Cheung LK，et al．Distraction osteogenesis as atreatment of obstructive sleep apnea syndrome:A systematic review﹝J﹞．Medicine(Baltimore)，2016，95(36):1-15．
﹝8﹞盧曉峰，唐友盛，瀋國芳，等．頜面畸形伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的牽引成骨治療﹝J﹞．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌，2003，38(3):166-171．
﹝9﹞Hoshijima M，Honjo T，Moritani N，et al．Maxillary Advancement for Unilateral Crossbite in aPatient with Sleep Apnea Syndrome﹝J﹞．Acta Med Okayama，2015，69(3):177-182．
﹝10﹞Lu X，Zhang H，Wei S，et al．Counterclockwise maxillomandibular advancement:a choice for Chinese patients with severe obstructive sleep﹝J﹞．Sleep Breath，2017，21:853-860．
﹝11﹞PeterＲ，Wolnerhansen BK，Peters T，et al．Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs LaparoscopicＲoux-en-Y Gastric Bypass on Weight Loss in Patients With Morbid Obesity:The SM-BOSSＲandomized Clinical Trial﹝J﹞．JAMA，2018，319 (3):255-265．
﹝12﹞Mingrone G，Bornstein S，LeＲoux CW．Optimisation of follow-up after metabolic surgery﹝J﹞．Lancet Dizbetes Endocrinol，2018:S2213-8587(17)30434-30435．
﹝13﹞中國醫師協會外科醫師分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會．中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)﹝J﹞．中國實用外科雜誌，2014，8(11):1005-1010．
來源：世界睡眠医学杂志
