過敏性休克，搶救正確流程來了！

嚴重過敏反應分布於臨床各個科室，凡使用藥物的患者均可能發生過敏反應。嚴重過敏反應發病突然，進展迅速，如不及時處理，極易造成死亡，引發醫療糾紛。

通過檢索、分析藥物過敏性休克引起的死亡病例發現：國內嚴重過敏反應搶救中存在諸多誤區。現參考國內外嚴重過敏反應診療指南，繪製了嚴重過敏反應搶救流程，供大家參考。

腎上腺素在過敏治療中的地位

過敏反應治療中腎上腺素是一線干預用藥，此所謂「腎上腺素first，腎上腺素fast」，高度疑似過敏反應且累及呼吸系統、心血管系統，必須毫不猶豫的迅速肌注腎上腺素。

腎上腺素兼有α受體與β受體激動作用，在治療過敏反應時的藥理作用主要如下：

1.α1受體引起外周血管收縮，腎上腺素因而可逆轉低血壓與粘膜水腫；

2.β1受體激動作用可增加心率與心肌收縮力，從而逆轉低血壓；

3.β2受體激動作用可逆轉支氣管痙攣並減少炎症介質的釋放。

腎上腺素是治療過敏反應「救命藥」,可預防並緩解氣道粘膜水腫從而避免氣道阻塞，可用於治療低血壓、休克，可降低嚴重過敏反應的住院率與死亡率。

在危及生命的嚴重過敏反應緊急救治時，腎上腺素的使用沒有絕對禁忌症，但對於老年及有心血管疾病史的患者仍應權衡利弊謹慎使用。

國內現狀：對腎上腺素的地位認識不足

國內對腎上腺素的一線地位可能存在認識不足，2020年Chunyan Jiang等發表了研究：《中國過敏反應初始治療與國際指南的差距：對819例個案報導的回顧分析》。

收集了國內748篇個案報導共819個過敏反應病例。移除過敏原（57.3%）與吸氧（42.1%）是兩大最常用的初始干預措施，緊隨其後的是激素（19.8%）與靜脈輸液（14.9%），只有14.2%的患者接受了合適的腎上腺素的一線干預。

共580位患者接受了腎上腺素治療，初始劑量從兒童的0.03 mg到成人的20 mg。在兒童組，最常見的用藥途徑是靜脈注射（bolus，彈丸狀注射，41.2%），皮下注射41.2%，只有7名兒童（13.7%）接受了肌注。在成人中，靜注46.0%，皮下注射36.1%，肌注僅佔16.3%。

另一個國內研究顯示，嚴重過敏反應患者有70%在急診處理時使用糖皮質激素，僅26%使用腎上腺素，即使在重度病例，腎上腺素的使用率也僅為34.6%。

腎上腺素的未充分使用、不恰當的靜脈注射和藥物過量是我國過敏反應腎上腺素使用存在的主要問題。

以上研究均提示，我國醫師對嚴重過敏反應的認識仍需提高，且需規範救治措施，尤其是腎上腺素的使用。

嚴重過敏反應搶救流程

當發生嚴重過敏反應時，需要立即評估氣道、呼吸、循環、功能障礙等，及時進行救治。

1、切斷過敏原

臨床上引起嚴重過敏反應的藥物以β-內酰胺抗生素、中藥注射劑和生物製品最為多見，給藥途徑則以靜脈用藥發生率最高，約佔78.22%。

當發生過敏性休克時，立即除去過敏原。如患者為靜脈用藥時，停止輸液，換掉輸液器和管道，不要拔針，保留靜脈通路。

2、注射腎上腺素

嚴重過敏反應一經確診，第一時間注射腎上腺素。

2.1肌肉注射

腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側肌肉注射。

藥品：1：1000腎上腺素注射液（規格：1 mL：1 mg）；劑量：按0.01 mg/kg計算，成人最大劑量為0.5 mL（0.5 mg）。

兒童給藥方案各異，按年齡的肌注劑量如下：6個月以下，50μg（0.05 mL）；6個月~6歲，120μg（0.12 mL）；6~12歲，250μg（0.25 mL）（摘自《馬丁代爾藥物大典》，僅供參考）

腎上腺素可以重複應用，但是要至少間隔5分鐘，直到患者的狀況穩定。

• 特別提醒：腎上腺素皮下注射吸收較慢，6~15分鐘後起效。國外皮下注射法早已壽終正寢，希望國內再也見不到這一用法。

2.2靜脈注射

極危重患者，如收縮壓0~40 mmHg，或有嚴重喉頭水腫徵象的患者，應該靜脈給予腎上腺素。

藥品：1：10000腎上腺素注射液；配製：取規格為1 mL：1mg的腎上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍。

劑量：取1：10000腎上腺素靜脈注射3~5mL，緩慢靜推至少5分鐘。或：1mL腎上腺素注射液（1mL：1 mg）+5%葡糖糖溶液250 mL中靜脈滴注，滴速為1~4μg/min。

• 特別提醒1：靜脈應用腎上腺素的患者需要全程監控心電圖、血壓、脈氧，以防發生高血壓危像及心室顫動。
• 特別提醒2：即使在心肺復甦中，由於大劑量腎上腺素不利於長期生存，也不再被推薦。腎上腺素用於心肺復甦時的標準劑量為1 mg，即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10 mL靜脈注射，再繼續推注生理鹽水20 mL，然後抬高上肢30 s。每3∼5 min給1次1 mg。

3、液體支持

循環系統不穩定的患者，既需要腎上腺素又需要液體支持。因為如果沒有有效地循環血量，腎上腺素是無效的。

可以用晶體或膠體溶液，通常為0.9%氯化鈉注射液。起始量為10~20分鐘內輸人20 ml/kg。必要時可以重複使用。如果輸液量超過40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持。

4、糖皮質激素和抗組胺藥

4.1糖皮質激素

早期大劑量靜脈輸注糖皮質激素可能降低晚期呼吸道疾病的風險，如氫化可的松（200~400 mg）或甲潑尼龍（120~240 mg）靜脈滴注。

但是，不應該把皮質激素作為嚴重過敏反應的一線治療。激素起效不夠快，尚未充分證實其能否降低遲發反應的危險。

4.2抗組胺藥

可靜脈或肌注給予抗組胺藥，如苯海拉明和氯苯那敏，以緩解皮膚的相關症狀。

特別提醒1：國內常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是，異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡，故2歲以下兒童應禁用。

特別提醒2：國內外指南均未推薦10%葡萄糖酸鈣注射液用於嚴重過敏反應和心肺復甦的搶救；只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。

過敏搶救使用激素是否合理？

嚴重過敏反應時糖皮質激素不能挽救生命，不應作為初始或唯一治療。

激素在嚴重過敏反應救治中屬於二線用藥（中國指南），而歐洲指南則定義為三線用藥，其地位遠不及腎上腺素。

全身性使用激素或可降低發生雙相反應或遲發相反應的風險。（註：雙相反應是指過敏反應初次症狀緩解後，數天內在未接觸過敏原情況下過敏反應再度發作）,吸入激素可用於治療氣道粘膜水腫引起的氣道阻塞。

激素與抗組胺類藥物不能預防炎症介質的釋放，對嚴重過敏反應的初始症狀體征無作用或作用非常輕微，無法緩解危及生命的上氣道或下呼吸道阻塞、低血壓或休克，最終無法挽救生命。

5、高血糖素

嚴重的過敏性疾病對對使用腎上腺素無效的患者，尤其是那些應用β-受體阻斷劑的患者，靜脈注射高血糖素可能有效。

6、監護

嚴重過敏反應治療好轉後需要觀察，但尚無證據提示需要觀察多長時間。

伴有呼吸系統損傷的患者，應該至少監測6~8個小時；伴有血壓過低的患者至少要監測12~24小時。

嚴重過敏反應如何診斷？

說了過敏反應的治療，還是補充說明一下診斷吧。過敏反應可以通過臨床診斷，其診斷標準可見表1

表1過敏反應的診斷標準（EAACI anaphylaxis guidelines 2014）

而國內2019年《嚴重過敏反應急救指南》的診斷標準與2014年EAACI指南基本相似。

需要指出的是，僅有皮膚粘膜累及的過敏反應算不上嚴重過敏反應，屬於I級過敏反應（IV級為心跳呼吸驟停），大部分情況下無需肌注腎上腺素，僅需要抗組胺等治療。

嚴重過敏反應搶救錯誤案例

錯誤一：腎上腺素皮下注射

患者，女，52歲。2015年2月27日，因轉氨酶升高，遵醫囑予以異甘草酸鎂150 mg+10%葡萄糖注射液500 mL，靜滴。

輸液約2分鐘時，患者出現嘴唇發紺、嘆息樣呼吸、四肢發冷，頸動脈搏動不能捫及。立即停藥，胸外心臟按壓、吸痰、吸氧，乳酸鈉林格注射液500 mL，靜滴；腎上腺素1 mg，皮下注射。最終搶救無效死亡。

錯誤二：把糖皮質激素作為首選藥

患者，女，84歲，診斷為「慢性胃炎，肺部感染」。入院後給予抑酸護胃藥、抗感染藥、止咳化痰藥、補液支持等綜合治療。

2009年12月21日，靜脈滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500 ml。在輸液1分鐘左右，患者突發胸悶、氣急，顏面紫紺，呼吸困難，血壓測不到。立即停藥，予氣管插管，吸痰，呼吸機輔助通氣，同時強心、升壓，心臟按壓，靜脈注射地塞米松15 mg抗過敏治療，數分鐘後死亡。

錯誤三：靜注或滴注10%葡萄糖酸鈣注射液

患者，女，48歲。因胸片示支氣管炎症，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注。

輸液約10分鐘，患者出現呼吸困難、口唇發紺，血壓未測及，脈搏消失，意識喪失等。立即停藥，給予吸氧，腎上腺素1.5 mg肌內注射，地塞米松10 mg緩慢靜脈注射和10%葡萄糖酸鈣加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注。最後經搶救無效死亡。