人為什麼猝死？聊聊環環緊扣的「猝死鎖鏈」

自我管理

By willie wang

23 2 月, 2023

文：馮庚

編者按：近日，福建某醫院一位25歲神經外科男醫生在打籃球休息時心臟驟停，經全院上下奮力搶救6小時，仍回天乏術。而這條消息再次將「猝死」推上了風口浪尖。

看似身體健康卻在短時間內突然死亡的悲劇時有發生，這不禁讓我們重新思考：難道生命如此脆弱？下一個會是誰？今後能否避免這樣的悲劇重演？

任何事物都有其存在的緣由，那麼死亡因何而起呢？導致生命在短時間內逝去的原因可歸於兩大類：其一是意外致死，如墜樓、車禍、擊打等導致的嚴重機械性損傷，或者中毒、窒息、觸電、溺水等事件；其二是自然死亡，即疾病導致的猝死。

世界衛生組織的關於猝死的定義是：「平素身體健康或似乎健康的人，在出乎預料的短時間內因自然疾病而死亡。」

猝死在醫學上分為兩大類，即心源性猝死（SCD）和非心源性猝死（NSCD）。前者也稱為心臟性猝死，是心臟原因導致的突然死亡，佔全部猝死的70%以上（圖1）；後者是非心臟原因造成的，佔全部猝死的30%以下。

我國每年有54.4萬人因SCD死亡，居世界各國之首[1]。相當於每天有1490人死於該病，是美國猝死人數的2倍。故本文主要就SCD展開討論「心源性猝死發生的四環鎖鏈」。

圖1：心源性猝死病因分類

從上圖看出，多種心臟疾病都可導致猝死，貌似「健康」的人群未必真健康。但通常猝死並不易發生，只有同時具備以下四點，才能發生猝死，這四點可以稱其為「猝死鎖鏈四連環」（圖2）。這四個環分別是「災難溫床」、「觸發黑手」、「殊死搏鬥」和「生命失守」。

圖2：猝死鎖鏈四連環

災難溫床猝死鎖鏈第一環

人類生命的存在和延續仰賴於持續的血液循環。而血液循環的動力則仰賴於持續的心臟搏動（心跳）。每次心臟搏動則是在一次次心電活動的主導下完成的。心電活動觸發心肌收縮，完成一次心搏，心搏連續進行，形成了穩定的血液循環，保障了腦和重要臟器的供血，讓生命長時間伴隨著我們。

然而在一些患者心臟結構中存在某些隱患，這些隱患有的是先天生來就有的，有的是後天生成的，可以將其稱為不定時炸彈或災難的溫床。常見的隱患包括：

溫床1：冠脈斑塊

斑塊是急性冠脈綜合征（ACS）的始作俑者。斑塊破裂導致ACS發生時，突發的嚴重供血障礙打亂了心臟代謝平衡，嚴重影響心臟的電生理活動，觸發惡性心律失常。這是心源性猝死的最常見原因，佔全部心源性猝死的90%以上[1]。在ACS導致的猝死中，80%表現為快速性心律失常（室速、室顫），20%表現為緩慢性心律失常（心動過緩及停搏）。

溫床2：心臟離子通道缺陷

心電活動是通過離子（鉀、鈉、鈣等）進出心肌細胞完成的，離子通道結構異常可造成離子進出心肌細胞異常，進而心電活動異常，同樣可以促發惡性心律失常。這類疾病屬於非器質性心臟病，僅佔全部SCD患者的5%∼12%[2]，也稱為遺傳性心律失常綜合征（見圖1）。患者的主要病變是主控心肌細胞肌漿網鈣通道的雷諾定受體2（RyR2）基因突變（調控異常），這是造成多種致死性心律失常及心力衰竭的重要原因之一[3,4]，主要表現為通道開放率增加、出現長時間的亞電導狀態及對鈣離子激活敏感性增加，這些均可造成自律細胞發生遲後除極（DAD），觸發惡性心律失常而猝死[5,6]。

此外，還有SCN5A等基因突變可導致Brugada綜合征（鈉通道異常）、KCNQ1、KCNH2、SCN5A基因突變可導致長QT綜合征、KCNH2、KCNQ1基因突變可導致短QT綜合征等。這一組疾病（見框圖的內容）有如下特點：

①通常屬於遺傳性疾病，患者的某些基因發生了病理改變。

②該類疾病屬於原發性心電疾病，患者心臟結構正常，因此用常規檢查手段（如心電圖、B超、造影等）很難查到問題。病變出在患者心肌細胞的離子通道上（鉀通道、鈉通道及鈣通道等），用分子生物學的手段（基因檢查）方能查到病變所在。

③多數情況下患者無明顯症狀，甚至無任何不適感，故該類疾病不容易發現，如青壯年猝死綜合征、嬰兒猝死綜合征等不易在生前發現。

④一旦發病可能導致猝死，好多人就是這樣猝然離開了這個世界，如美國著名女排選手海曼。

溫床3：嚴重的電解質紊亂

鉀、鈉、鈣離子都是心搏相關的電解質，如果這些電解質的分布和運動處在紊亂狀態，勢必給心電活動帶來嚴重的影響，其中最重要的就是低血鉀。臨床上低鉀血症十分常見，文獻報導20%的住院患者存在低鉀，服用噻嗪類利尿劑時，低鉀血症患者又增加了10%∼40%。

低血鉀能引起多種心電異常，包括細胞膜電位極化不全、負值變小，Ikr通道的電流減弱，鈉鉀交換抑制，鈉鈣交換激活引起鈣超載、遲後除極等。在經復甦成功的心搏驟停生還者中，約50%的人存在低血鉀[1]。同樣，嚴重的高血鉀也可以促發心搏驟停，這種情況在腎功能衰竭患者中更為多見。

觸發黑手猝死鎖鏈第二環

溫床僅僅是災難發生的物質基礎，但這還不足以造成猝死，很多有災難溫床（如冠脈斑塊）的人到老也沒有發生猝死，為什麼？猝死的發生還需要有誘發因素的協助，也就是誘因。正如一把子彈上了膛的手槍，不扣動扳機槍是不會響的。而觸發黑手就是那個扣動扳機的因素。

北京大學人民醫院的郭繼鴻主任指出：「引發猝死的有些原因或誘因臨時、一過性出現，現有的檢測技術難以識別、難以捕捉、難以預測，尤其對原發性心電疾病者，其心電異常多為隱蔽不露，平素很少有異常表現，而臨時出現的誘因將使患者發生災難性後果。如果這些誘因當時不出現，患者一生是否能躲過猝死這一劫難尚屬謎團[1]。」

促髮冠脈破裂的常見因素：吸菸、運動、飽餐、寒冷、應激、自主神經紊亂（交感神經張力增加、兒茶酚胺濃度增加、迷走神經功能抑制等）、斑塊相關因素（易損斑塊、斑塊負荷、炎症及動力學改變）等。此外形成斑塊的因素也不能忽視，畢竟先有斑塊，然後才有斑塊破裂。其中最重要的是心血管危險因素（吸菸、高血壓、高血脂、糖尿病、早發家族史及不運動）。

離子通道缺陷患者發生惡性心律失常的誘因尚不十分明確，主要是自主神經功能紊亂，文獻報導88%的猝死與自主神經功能紊亂有關[7]。特別是高強度體力活動、精神極度緊張、腎上腺素水平極度升高時等，容易誘發致命性心律失常，運動型猝死就是這樣發生的。此外低血鉀、發熱、飽餐、飲酒、悲傷、勞累等因素可能誘發惡性心律失常[8]。

總之，內環境不穩定（自主神經不穩定）、心臟基質異常（器質性心臟病及心力衰竭）、心電基質異常（電活動時的除極和復極異常），這三項因素既是病因又是誘因，既可單獨影響或相互作用，形成惡性心律失常發生的物質基礎，在特定的條件下容易誘發心搏驟停，進而導致心源性猝死（圖3）。